GIORNALE ITALIANO  di  NEFROLOGIA   Organo Ufficiale della Società Italiana di Nefrologia   Vol. 15 No. 1, 1998

Riassunto non disponibile

Vengono illustrati i risultati dell'applicazione della microscopia elettronica a scansione (SEM) sullo studio di materiale renale decellularizzato ottenuto da 7 nefrectomie (controlli) e 9 casi di glomerulopatia.
La procedura di rimozione degli elementi cellulari non altera la morfologia generale. La superficie epiteliale della membrana basale glomerulare è facilmente distinguibile rispetto a quella endoteliale corrispondente. La matrice mesangiale appare come un delicato setto fenestrato con caratteristiche discontinuità ovalari o tondeggianti nella regione assiale e forma una sorta di reticolo che separa i lumi capillari.
Tra gli aspetti più interessanti rilevati nei casi patologici si segnalano caratteristiche alterazioni a carico della membrana basale. Nella glomerulonefrite membranosa la superficie epiteliale risulta irregolare, granulosa con aspetto un po' trabecolato e piccole depressioni superficiali in netto contrasto con la superficie endoteliale che risulta invece più regolare e liscia. Nella glomerulonefrite a depositi mesangiali IgA (GNIgA) la membrana basale del glomerulo risulta talora a larghi tratti irregolare con numerose piccole depressioni superficiali e increspature che conferiscono un aspetto reticolare e con formazioni crateriformi di diametro maggiore (variabile da 0.3-0.5 pt) alternate ad aree pressoché normali sul versante epiteliale. Sono inoltre evidenti fessurazioni a carico della GBM di circa 0.6 p di larghezza, non riscontrate nei controlli sani.
In conclusione, la tecnica SEM su glomeruli acellulari si presta fondamentalmente a studi morfofunzionali. In particolare, le alterazioni crateriformi della membrana basale nella GNIgA ad estrinsecazione proteinurica, se confermate su casistiche più consistenti, potrebbero rappresentare il substrato anatomopatologico di anomalie orinarie presenti in un sottogruppo a maggior rischio di progressione di malattia.
 

Le membrane cellulosiche sono ampiamente utilizzate nel trattamento sostitutivo artificiale dell'insufficienza renale cronica terminale per le loro molteplici proprietà, ma vengono generalmente considerate poco biocompatibili. La bioincompatibilità delle membrane cellulosiche è principalmente attribuita alla presenza di gruppi idrossilici (OH) sulla superficie della membrana. Tali gruppi OH possono essere sostituiti da altri gruppi nel processo di produzione della membrana: sono ottenute così le membrane cellulosiche modificate. Abbiamo condotto uno studio clinico confrontando biocompatibilità e performance funzionale di tre membrane cellulosiche modificate, realizzate attraverso modificazioni diverse al polimero di cellulosa (hemophan; diacetato di cellulosa; cellulosa modificata sinteticamente, SMC). Dieci pazienti uremici cronici sono stati dializzati per I settimana con ciascuna membrana in sequenza randomizzata. I prelievi ematici sono stati eseguiti ai tempi 0, 15', 30' e fine dialisi. La biocompatibilità è stata valutata mediante conta leucocitaria e piastrinica, attivazione complementare (C3a e complesso complementare terminale solubile), espressione delle molecole di adesione Sialyl-Lewis^x e CD11b/CD18 (CR3) sulla superficie dei monociti e dei neutrofili, formazione di coaggregati piastrine-leucociti, livelli sierici della selectina P-solubile. La performance funzionale dei dializzatori è stata valutata mediante determinazione della clearance di urea, creatinina e fosforo.
Una riduzione nel numero dei leucociti è stata osservata con tutte le membrane, ma l'entità e la durata del fenomeno sono risultati differenti a seconda del tipo di membrana impiegata. Con ciascuna membrana, la conta dei neutrofili durante la seduta emodialitica ha mostrato una significativa correlazione inversa con l'espressione cellulare della molecola Sialyl-Lewis^x e con l'espressione di CD11b/CD18, ma quest'ultima correlazione è risultata di grado minore; la conta dei monociti è risultata correlarsi significativamente solo con l'espressione della molecola Sialyl-Lewis^x e non con l'espressione di CD11b/CD18. Una certa attivazione complementare è stata osservata con ciascuna membrana ed è risultata generalmente maggiore con la membrana in hemophan. Una aumentata formazione intradialitica di coaggregati piastrine-neutrofili si è verificata durante dialisi con membrane in diacetato di cellulosa ed hemophan, ma non durante il trattamento con la membrana SMC. I livelli predialisi di selectina P solubile sono risultati superiori rispetto ai soggetti normali. La clearance dell'urea e della creatinina è risultata sovrapponibile tra le tre membrane, mentre quella del fosforo è risultata significativamente inferiore con la membrana in diacetato di cellulosa.
Questi risultati suggeriscono che non tutti i gruppi idrossilici del polimero cellulosico si comportano allo stesso modo quando la membrana viene a contatto col sangue ed indicano che le differenti modificazioni sintetiche a tale polimero possono influenzare biocompatibilità e capacità di rimozione delle membrane cellulosiche modificate.
 

 
I fattori determinanti la gravità dell'ipotensione dialitica
G. Tripepi¹, V. Panuccio¹, FA. Benedetto², E. Mallamaci¹, V. Candela³, C. Labate³, C. Zoccali^1
 
1 Centro di Fisiologia Clinica del CNR & Divisione di Nefrologia Ospedali 'Riuniti', Reggio Calabria
² Servizio di Cardiologia, Ospedale 'E. Morelli', Reggio Calabria
³ Servizio Dialisi, Ospedale 'T. Evoli', Melito Porto Salvo (Reggio Calabria)
 

E' ben stabilito che l'ipotensione dialitica è multifattoriale. Per predire la gravità dell'ipotensione dialitica noi abbiamo sviluppato un modello di analisi multivariata costruito in base ai dati raccolti in 20 pazienti con ben definita ipotensione dialitica (caduta sintomatica della PAM > 20% in >80% dei trattamenti nei 3 mesi precedenti lo studio). La gravità dell'ipotensione dialitica è stata espressa come riduzione media della PAM nel corso degli episodi ipotensivi. In ciascun paziente oltre al monitoraggio emodinamico intradialitico (pressione arteriosa, frequenza cardiaca ed ECG) sono stati misurati l'acqua corporea totale (TBW, Akern BIA mod. 101) e i principali parametri ecocardiografici (PWLV, IVST, LVEDD, LVMI, RWT).
All'analisi univariata la gravità dell'ipotensione dialitica era direttamente correlata alla pressione arteriosa media basale (r = 0.74, p < 0.0001), allo spessore della parete posteriore del ventricolo sinistro (PWLV, r = 0.63, p = 0.007), alla massa ventricolare sinistra (LVMI, r = 0.54, p = 0.022), allo spessore relativo della parete posteriore (r = 0.52, p = 0.032) e al calo ponderale intradialitico (r = 0.48, p = 0.03). Lo spessore del setto interventricolare (IVST, r = 0.46, p = 0.06) e la TBW (r = 0.40, p = 0.08) mostravano un'analoga tendenza senza tuttavia raggiungere la significatività statistica. Sulla base dell'analisi univariata abbiamo costruito un modello multivariato nel quale la PAM basale, lo spessore della parete posteriore del ventricolo sinistro, il calo ponderale intradialitico e l'acqua corporea totale rappresentavano le variabili indipendenti e la gravità dell'ipotensione dialitica la variabile dipendente. Il coefficiente di correlazione multipla (R) era pari a 0.87 (p = 0.001) il che implica che il 76% delle variazioni pressorie intradialitiche durante gli episodi ipotensivi sono spiegate dalle variabili incluse nel modello. La validità del modello è stata testata in una serie di 5 pazienti con ipotensione dialitica nei quali il modello stesso prediceva la gravità dell'ipotensione con uno scarto medio di 3.6 mmhg.
Nei pazienti con crisi ipotensive ricorrenti un modello multivariato costruito con i principali parametri emodinamici e lo spessore della parete posteriore del ventricolo sinistro predice in maniera sufficientemente accurata la gravità dell'ipotensione dialitica. Questi risultati sottolineano l'importanza del considerare in maniera integrata i potenziali fattori responsabili dell'ipotensione dialitica.
 

Recentemente è stato identificato un nuovo agente virale appartenente alla famiglia delle Flaviviridae denominato virus dell'epatite G (HGV). Scopo dello studio è stato quello di determinare la prevalenza di quest'infezione, gli eventuali fattori di rischio e le caratteristiche cliniche in 68 pazienti in trattamento dialitico. E' stata anche valutata la relazione con i virus epatitici HCV e HBV. La viremia HGV è stata determinata mediante reazione polimerasica a catena (RT-PCR) e l'impiego di un sistema di rivelazione costituito da un DNA enzyme immunoassay (DEIA). Undici pazienti (16.1 %) sono risultati positivi per la ricerca di HGV RNA, uno dei quali presentava co-infezione con HCV e due con HBV. Non sono emerse differenze significative tra pazienti HGV positivi e negativi per età dialitica, trasfusioni e livello di transaminasi. La prevalenza di soggetti trasfusi era significativamente superiore nei pazienti HGV positivi rispetto ai pazienti con sierologia completamente negativa (p = 0.02). Degli 8 pazienti con viremia HGV isolata, 4 mostravano evidenti segni ecografia e clinici di danno epatico a impronta cirrotica, ma avevano altresì evidenti cofattori di rischio epatico (potus e farmaci).
In conclusione, la prevalenza dell'infezione da virus HGV nella nostra casistica di pazienti in emodialisi è risultata elevata rispetto alla popolazione generale e le trasfusioni sembrano rappresentare la modalità di trasmissione. Il ruolo dell'infezione da HGV nel determiniamo di danno epatico sembra incerto, ma non escludibile con sicurezza.
 

L'accesso vascolare per emodialisi mediante catetere venoso centrale permanente. Sopravvivenza e complicanze a lungo termine: studio retrospettivo di 8 anni
R. Cavagna¹, G. Tarroni¹, C. Tessarin¹, E Fabbian¹, J. Nachtigal², D. Casol¹, L. De Silvestro^1
 
1 UO di Nefrologia e Dialisi, Ospedale di Belluno, Belluno
² UO di Nefrologia e Dialisi, Ospedale di Feltre, Feltre (Belluno)
 

Lo scopo di questo lavoro è quello di esaminare la sopravvivenza e le complicanze a lungo termine dei cateteri venosi permanenti (CVP) Per emodialisi basandoci sulla casistica di 8 anni del nostro dipartimento di dialisi.
E' stato condotto uno studio retrospettivo su 65 CVP (1 8 Permcath, 47 Tesio) impiantati dal giugno 1989 al giugno 1997 presso la UO di Nefrologia e Dialisi dell'Ospedale di Belluno in 45 uremici cronici in HD periodica.
Tutti i pazienti sono stati trattati con ASA o Warfarin. La valutazione della sopravvivenza dei cateteri è stata effettuata mediante analisi attuariale di Kaplan-Meier.
La sopravvivenza dei CVP è risultata pari al 74% al 12° mese, 56% al 24° e 36° mese, 51 % al 48° mese.
Due pazienti sono deceduti per endocardite batterica da sepsi.
La sostituzione si è resa necessaria in 19 casi: 5 per infezione, 5 per trombosi, 9 per fuoriuscita accidentale del catetere.
La probabilità statistica che il paziente sia esente da complicanze infettive legate al catetere è risultata pari al 96% al 12° mese e all'88% al 24°, 36° e 48° mese.
La probabilità statistica di non insorgenza di trombosi ,irreversibile è risultata pari all'89% al 12° mese, all'84% al 24° e 36°, 80% al 48° mese.
I nostri dati sembrano indicare che i CVP possano costituire un valido accesso vascolare definitivo per i pazienti in HD nei quali non sia allestibile una FAV.
 

Prolungato recupero della funzione renale dopo correzione della patologia renovascolare in due pazienti affetti da insufficienza renale pseudoterminale (Lettera alla Redazione)
C. Campieri, M. Gregorini, M.R. Moschella, E. Zanchelli, V. Bertuzzi, P. Freddi, G. La Manna, M. D'Addato, V. Bonomini
 
¹ Cattedra e Servizio di Nefrologia,
² Cattedra e Servizio di Chirurgia Vascolare, Policlinico Sant'Orsola, Bologna

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UO di Nefrologia e Dialisi, PO Ospedaliero 'D. Lentini', Lauria (PZ)

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