Caro Collega e Socio,

lo scorso anno, il Consiglio Direttivo, avvertendo la necessità di apportare utili contributi all’attuazione dei D.D. Lgs. 502/1992 e 517 /1993 art. 8 " Disciplina dei rapporti per l’erogazione delle prestazioni assistenziali ", in particolare per quanto riguarda il comma 4 e 7 " ....sono definiti i requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi ...... per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private ....." , " prevedere l’articolazione delle strutture sanitarie in classi differenziate in relazione alla tipologia delle prestazioni erogabili " , " prevedere l’obbligo di controllo della qualità delle prestazioni erogate " , " adottano i provvedimenti necessari per la instaurazione dei nuovi rapporti ....... sul criterio dell’accreditamento delle istituzioni, ....... e sull’adozione del sistema di verifica e revisione della qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate. " , mi ha affidato l’incarico di coordinare una commissione che si attivasse a tale scopo.

La commissione ha cominciato a lavorare nel giugno 1995 ponendosi inizialmente l’obiettivo di analizzare quanto esistente in Italia e nei Paesi Europei ed extra Europei sull’argomento.

A ciò ha fatto seguito, in risposta ad una precisa richiesta pervenuta alla Presidenza della Società dalla Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali, referente del Ministro della Sanità e della Conferenza Stato-Regioni, la necessità di pro- durre, in tempi peraltro assai ristretti, " i Requisiti Minimi strutturali, tecnologici e orga- nizzativi, distinti per quanto riguarda le strutture di ricovero e residenziali, nei settori assistenziali per acuti, post-acuti e di lungodegenza ".

Il documento di seguito riporta quanto è stato inviato per buona parte nel dicembre 95 al Dipartimento Programmazione del Ministero della Sanità, con la riserva che i requisiti minimi proposti potessero essere oggetto di " una successiva valutazione anche di consenso" e " meglio espressi e definiti in termini quantitativi ". Una occasione per legittimare la Società quale referente tecnico permanente del Ministero, con la prospettiva di introdurre quanto prima, nell’ambito di una attività di Accreditamento, indicatori di qualità e linee guida in grado di valorizzare il ruolo professionale del nefrologo.

Il documento può sin d’ora costitutire uno strumento utile a supportare provvedimenti omogenei di riordino dell’intervento sanitario in sede decentrata, regionale e locale.

Mi aspetto che l’ampia diffusione consentita dalla pubblicazione sul Giornale Italiano di Nefrologia(13: 427-437, 1996) possa produrre utili contributi migliorativi che il Presidente ed i Componenti del Consiglio Direttivo delegati avranno l’opportunità di sviluppare in sede ministeriale.

Con viva cordialità.

Alberto Giangrande

Componente il Consiglio Direttivo

Busto Arsizio, 30 settembre 1996

QUALITA' ED ACCREDITAMENTO IN NEFROLOGIA

Il Consiglio Direttivo della Società di Nefrologia, avvertendo la necessità di apportare utili contributi all’attuazione dei D.D. Lgs. 502/1992 e 517/1993 - art. 8: "Disciplina dei rapporti per l’erogazione delle prestazioni assistenziali" ha approvato un documento, stilato da una Commissione coordinata dal Prof. Alberto Giangrande che di seguito si riporta. Si invitano i Soci ad inviare commenti alla Segreteria della Società Italiana di Nefrologia.

 

La Nefrologia è specialità dell’area medica deputata alla prevenzione, diagnosi e terapia delle malattie del rene e delle vie urinarie.

La rilevazione ed il controllo delle condizioni a rischio di nefropatia ( ereditarie, occupazionali, iatrogeniche ), la diagnosi precoce, la terapia e la prevenzione secondaria delle patologie renali evolutive, il rallentamento della progressione della insufficienza renale ed infine la terapia sostitutiva della funzione renale con dialisi e trapianto, rappresentano le varie fasi in cui si articola l’intervento nefrologico.

Il collegamento continuo del processo preventivo, diagnostico e terapeutico permette di raggiungere la qualità globale del risultato. Emerge quindi il concetto dell'inscindibilità tra Nefrologia, Dialisi e Trapianto che richiede l'opera di specialisti in grado di applicare la cultura nefrologica in ogni frangente clinico ed il supporto di un peculiare modello organizzativo che coordina le diverse strutture e le loro attività.

Il mantenimento di un appropriato benessere clinico sia nel paziente acuto che nella fase di terapia conservativa delle forme evolutive (fase predialitica) e il tempestivo reclutamento del paziente alla terapia sostitutiva (fase dialitica, trapianto) è presupposto indispensabile per assicurare la qualità del risultato.

Ne consegue la necessità che la Nefrologia, per la numerosità e complessità dei servizi che è chiamata ad assicurare attui una struttura organizzativa di tipo reticolare , indispensabile per consentire la massima integrazione fra i diversi " livelli " di erogazione del servizio.

L'omogeneità dell'intervento è assicurata dall'operare per un "bacino di popolazione afferente" opportunamente dimensionato, secondo criteri guida che potranno più compiutamente essere sviluppati nell'ambito di una attività di "Accreditamento" delle strutture.

Tale criteri riguardano l'accessibilità alla struttura, la tempestività e continuità dell'intervento, l'integrazione fra i servizi, l'aggiornamento e la formazione professionale,la verifica e revisione periodica, la soddisfazione dell'utente.

La tempestività e la continuità dell'assistenza, in particolare, sono realizzate:

- integrando i servizi territoriali di base nelle diverse fasi del processo,

- con l'attività di diagnosi precoce nelle patologie nefrologiche croniche,

- con la terapia delle patologie renali evolutive

- con l'attività di rilevazione delle situazioni a rischio, in particolare quelle ereditarie e connesse con l'esposizione occupazionale a sostanze nefrotossiche od all'uso (abuso) di medicamenti,

- con il censimento in tempo reale di tutti i pazienti con insufficienza renale (creatinemia > 1.5 mg%) e/o con reperti patologici delle urine (proteinuria, microematuria) al loro primo riscontro,

- assicurando gli interventi di terapia sostitutiva della funzione renale (dialisi, trapianto).


RIORDINO dell'INTERVENTO SANITARIO

Questa impostazione è chiaramente elemento guida del riordino della "Rete dei Servizi di Dialisi" nell'ambito del progetto obiettivo "Assistenza ai pazienti nefropatici cronici" contenuto nel Piano Sanitario Nazionale 1994-1996, che stabilisce necessariamente l'interdipendenza delle strutture di Nefrologia, Dialisi e Trapianto ("livelli di assistenza") che possono essere separate e decentrate, ma che in risposta al criterio di razionalizzazione delle risorse, devono assicurare nel loro complesso la terapia adeguata alle diverse esigenze cliniche, logistiche e sociali del paziente.

Per la terapia dell'uremia, in particolare, prevede una "Organizzazione su quattro livelli di assistenza":

- Unità Operative di Nefrologia e Dialisi Ospedaliere ad assistenza elevata,

- Centri Dialisi Decentrati (CAD)

- Centri Dialisi ad Assistenza Limitata (CAL),

- Attività di Dialisi Domiciliare e presso Residenze sanitarie assistenziali (RSA) , ( vedasi G.U. 23 luglio 1994, DPR n.107, 1 marzo 1994: approvazione del Piano sanitario nazionale per il triennio 1994-1996 ).

Competenze aggiuntive vanno inoltre assicurate alle Unità Operative di Nefrologia e Dialisi in rapporto funzionale con le Unità di Chirurgia per i programmi di Trapianto renale.

Si sottolinea comunque l'esigenza che tutte le Unità Operative di Nefrologia e Dialisi partecipino alle attività di prelievo di organi, in particolare là dove esistono Unità di Neurochirurgia e di Rianimazione, e si facciano carico della selezione del paziente uremico da inserire nel programma di trapianto renale ed al di fuori della fase chirurgica della assistenza clinica dei pazienti portatori di trapianto renale.

Non tutti i Centri di Nefrologia e di Dialisi possono identificarsi con quella complessità di interventi che sono richiesti dalle Unità Operative di Nefrologia e Dialisi che tendono ad assicurare tutti gli obiettivi del Piano Sanitario Nazionale 1994-1996. Comunque, il riassetto della rete ospedaliera con un riordino dei posti letto ed una assegnazione prioritaria ai settori specialistici, come la Nefrologia, nei confronti della Medicina Generale, e l'applicazione di indici speciali nella determinazione dei posti letto, è sicuramente un passaggio indispensabile per perseguirne la piena realizzazione.

Un processo di riordino basato su questi principi deve proporsi pertanto di ottenere i seguenti risultati:

- la riorganizzazione delle strutture nefrologiche-dialitiche sulla base delle reali necessità della popolazione afferente,

- la personalizzazione dell'intervento terapeutico secondo le necessità globali del paziente,

- la razionalizzazione della risorse,

- il risanamento di situazioni anomale in contrasto con le indicazioni espresse dal Piano Sanitario Nazionale oltre che con l'esperienza clinica maturata.

Uno dei parametri che consente il raggiungimento di prestazioni qualitative adeguate è il volume minimo di attività che per l'Unità Operativa di Nefrologia e Dialisi è quello derivante da un bacino di popolazione afferente minimo di 200.000 abitanti. Questo parametro include le strutture decentrate o ad assistenza limitata che debbono essere comunque funzionalmente integrate con le Unità Operative di Nefrologia e Dialisi di riferimento. Per criteri di ordine organizzativo-gestionale il bacino di popolazione afferente è bene inoltre che non superi i 400.000 abitanti.

Nell'intento di utilizzare al meglio la tempestività ed adattabilità d'intervento del privato è da ipotizzare, in accordo con i contenuti dell'art.9 bis del DL 502/92 e successive modifiche, un concorso nella realizzazione e fornitura delle risorse strutturali, tecniche e di personale infermieristico ed ausiliario da parte del Servizio sanitario privato. Il Servizio Sanitario Nazionale collaborerà con la prestazione professionale da parte dei nefrologi dell'Azienda sanitaria di riferimento.


REQUISITI MINIMI in NEFROLOGIA, DIALISI e TRAPIANTO

Dovendosi ora esprimere seppur succintamente ed in termini generali, in questa prima stesura, i Requisiti minimi per l'attivita sanitaria di Nefrologia, Dialisi e Trapianto si farà riferimento ai principi ai quali i distinti "livelli assistenziali" si devono ispirare per garantire che l'assistenza erogata possa essere definità di qualità accettabile.

Si rimanda ad una successiva fase l'identificazione degli indicatori di processo e di esito ("standards di qualità") e delle metodologie necessarie per assicurare una procedura di "Accreditamento" delle strutture a piena attuazione del disposto legislativo in materia.

Si ravvede comunque sin d'ora la necessità che la Società Italiana di Nefrologia, tramite le sue sezione Regionali, si assume l’impegno di designare i Nefrologi componenti le Commissioni di Verifica ed Accreditamento.

La definizione dei requisiti minimi deve quindi mirare a stabilire l'adeguatezza di ogni struttura sanitaria in funzione del livello dichiarato. In termini pratici il primo passo per la razionalizzazione dell'intervento assistenziale dovrà consistere nell'identificazione del ruolo da attribuire ad ogni struttura ("livello"), quindi nella verifica dell'esistenza di dotazioni adeguate a svolgere quel ruolo.

I requisiti minimi e gli indicatori di qualità una volta definiti nella loro completezza, si ritiene debbano essere poi rivisti ed aggiornati periodicamente, con frequenza non superiore ai tre anni.


LIVELLI di INTERVENTO e Settori ASSISTENZIALI

L'intervento assistenziale in NEFROLOGIA è articolato in "settori assistenziali" di complessità diversa secondo la tipologia del paziente:

- Settori per acuti

- Settori per post-acuti e cronici

- "Day-hospital"

- Settori per lungodegenti (es. RSA)

- Terapia domiciliare autonoma o con assistenza integrata (ADI)

- Attività ambulatoriale.

Per ognuno dei quattro "livelli di intervento" previsti dal Piano Sanitario Nazionale 1994-1996, aventi "Settori assistenziali" di specifica competenza, si possono individuare pertanto :

- i "Requisiti minimi" che in una successiva valutazione, anche di consenso, potranno essere meglio espressi e definiti in termini quantitativi più precisi,

- il "Volume minimo di attività" che garantisca una qualità accettabile della prestazione.

Dei requisiti minimi verranno sottolineate: le relazioni funzionali, le dotazioni ambientali, i requisiti tecnologici, le caratteristiche organizzative.

In allegato la dotazione del personale medico e paramedico viene, attraverso tabelle, espresse in ore/uomo, per le differenti tipologie di prestazioni.

 

I - UNITA' OPERATIVA di NEFROLOGIA e DIALISI OSPEDALIERA

Area di competenza: settore per acuti, post-acuti e cronici, "Day-hospital", emodialisi decentrata, ad assistenza limitata ed autogestita, terapia domiciliare ed in Residenza sanitaria assistenziale, attività ambulatoriale.

Requisiti generali:

Volume minimo di attività (a regime):

Relazioni funzionali con altre U.O. (anche di altre strutture):

 

SEZIONE di DEGENZA

Dotazioni ambientali:

Requisiti tecnologici:

Caratteristiche organizzative:

 

SEZIONE di DIALISI

Dotazioni ambientali :

Requisiti tecnologici:

Caratteristiche organizzative:

 

SEZIONE di TRAPIANTO RENALE

L’assistenza ai pazienti con trapianto renale può essere erogata da A) Unità Operative situate in Ospedali dove è svolta attività chirugica di trapianto renale, e da B) Unità Operative dove hanno accesso solamente pazienti trapiantati altrove.

A) Sezione di Trapianto renale con attività chirurgica in sede

Dotazioni ambientali:

Requisiti tecnologici:

Caratteristiche organizzative:

B) Sezione di Trapianto renale per assistenza ai pazienti trapiantati altrove

Dotazioni ambientali:

Requisiti tecnologici:

Caratteristiche organizzative:

*/**/*** Nell'Appendice A1 *,B1 ** e C1 *** la dotazione di Personale Medico ed Infermieristico è espressa anche in termini di "ore/uomo".

 

II - CENTRO DIALISI ad ASSISTENZA DECENTRATA (CAD)

Area di competenza: settore post-acuti e cronici, attività ambulatoriale, funzionalmente aggregati alle U.O. di Nefrologia e Dialisi di riferimento.

Requisiti generali:

Volume minimo di attività:

Relazioni funzionali con altre U.O.:

Dotazioni ambientali:

Requisiti tecnologici:

Caratteristiche organizzative:

*/** Nell'Appendice A2 ** e B2 ** la dotazione di Personale Medico ed Infermieristico è espressa anche in termini di "ore/uomo".

 

III - CENTRO DIALISI ad ASSISTENZA LIMITATA (CAL)

Area di competenza: settore per cronici stabilizzati, attività ambulatoriale, funzionalmente aggregati alle U.O. di Nefrologia e Dialisi di riferimento.

Requisiti generali:

Volume minimo di attività:

Relazioni funzionali con altre U.O.:

Dotazioni ambientali:

Requisiti tecnologici:

Caratteristiche organizzative:

*/** Nell'Appendice A2 ** e B2 ** la dotazione di Personale Medico ed Infermieristico è espressa anche in termini di "ore/uomo".

 

IV - DIALISI DOMICILIARE e in RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI

Area di competenza: settore per cronici stabilizzati autogestiti (od assistiti) in dialisi domiciliare extracorporea e peritoneale, settore per cronici stabilizzati in dialisi extracorporea e peritoneale assistiti presso Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA).

Requisiti generali:

Relazioni funzionali con altre U.O.:

Dotazioni ambientali:

Requisiti tecnologici:

Caratteristiche organizzative:

 

V - AMBULATORIO GENERALE (o Divisionale)

Area di competenza: Malattie renali primitive e secondarie, malattie metaboliche, ipertensione arteriosa, pazienti portatori di trapianto renale.

Requisiti generali:

Volume minimo di attività:

Relazioni funzionali con altre U.O.:

Dotazioni ambientali:

Requisiti tecnologici:

Caratteristiche organizzative:

Commissione "Qualità delle prestazioni sanitarie/ Accreditamento" 

Coordinatore: prof. Alberto Giangrande,

Componenti: prof. Salvatore Di Giulio, dott. Giulio Mingardi, prof. Oliviero Panzetta, dott. Adriano Ramello, dott. Giorgio Triolo.



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