Serie Educativa della SocietA' Italiana di Nefrologia

La Biopsia Renale

Mi è stata proposta una biopsia renale. In che cosa consiste?

La biopsia renale consiste nel prelievo di un minuscolo pezzo di rene, su cui saranno eseguite indagini particolari, che aiuteranno il medico nella scelta della terapia migliore e forniranno informazioni sulla progressione della malattia renale. Nella maggior parte dei centri la biopsia è effettuata in anestesia locale, sotto guida ecografica. Di solito, si punge il polo inferiore del rene sinistro, per ridurre il rischio di perforare vasi di grosso calibro. Attraverso la cute si introduce nel rene un piccolo ago. All'interno dell'ago si trova una lama tagliente, che preleva e asporta piccoli frammenti di tessuto renale. Questa biopsia è definita percutanea. Un altro tipo di biopsia è quella "a cielo aperto", che richiede un intervento chirurgico in anestesia generale. La biopsia renale può anche essere eseguita sul rene trapiantato, in caso di rigetto acuto o cronico.

Il piccolo frammento prelevato con la biopsia renale è sufficiente per la diagnosi?

Il prelievo di tessuto ("frustolo") ha dimensioni molto piccole, mediamente di 1-2 cm x 2 mm, equivalenti allo 0,01-0,02% del volume totale del rene, e il numero di glomeruli (il glomerulo è l'unità funzionale più importante del rene) è molto ridotto, in genere 10-15, pari allo 0,001% della quantità presente nel rene. Nonostante la sproporzione tra le dimensioni del frammento e il volume del rene, è stato dimostrato che la biopsia permette una diagnosi corretta nella maggior parte dei casi di malattie renali diffuse (che, cioè colpiscono in modo diffuso e omogeneo i due reni). La probabilità di "mancare" la diagnosi è invece più elevata (20-50% dei casi) nelle forme focali (in cui, cioè, i reni risultino coinvolti solo in parte dalla malattia). In questi casi può essere talvolta necessario ripetere la biopsia.

Perché si fanno le biopsie renali?

Le biopsie renali sono effettuate per i seguenti motivi:
* per individuare una specifica malattia e determinare se è in grado di rispondere alla terapia;
* per valutare la gravità del danno renale;
* per valutare la risposta alla terapia;
* per scoprire perché un trapianto renale sta andando male.
L'opportunità di procedere o meno alla biopsia dipende da diversi fattori, quali il tipo di presentazione clinica, l'età del paziente, l'eventuale presenza di altre patologie associate e/o di controindicazioni al prelievo del frustolo renale. Le principali indicazioni alla biopsia renale sono la sindrome nefrosica, la proteinuria asintomatica, la sindrome nefritica acuta, le malattie sistemiche (come il lupus eritematoso, LES), le patologie dei piccoli vasi ("vasculiti") con interessamento renale, l'insufficienza renale acuta, l'insufficienza renale cronica di incerta diagnosi in presenza di reni non ancora ridotti di volume, la macroematuria (nei casi in cui siano state escluse patologie urologiche o neoplastiche [vedi scheda sull'ematuria]). 

Esistono controindicazioni all'esecuzione alla biopsia renale?

La biopsia renale, come tutte le manovre invasive, comporta un certo grado di rischio, soprattutto emorragico, che in genere è molto basso, tranne che in presenza di alcune condizioni, quali:
* insufficienza renale acuta e cronica; la riduzione della funzione renale favorisce l'anemia, anomalie della coagulazione e l'ipertensione arteriosa, condizioni che ostacolano la formazione del coagulo dopo la puntura del rene. Inoltre, i reni dei pazienti con insufficienza renale cronica diminuiscono progressivamente di volume, per cui il prelievo può risultare più difficile;
* elevati valori pressori, anche senza insufficienza renale: l'aumentata pressione del sangue può ritardare la formazione del coagulo nel rene e favorire la comparsa di ematuria o la formazione di ematomi attorno al rene e di fistole arterovenose dentro il rene;
* alterazioni della coagulazione, spesso dovute a farmaci, che predispongono al sanguinamento; è importante che il paziente segnali per tempo al nefrologo l'eventuale assunzione di aspirina, anti-aggreganti piastrinici, antiinfiammatori, anti-coagulanti, che devono essere sospesi almeno una settimana prima della biopsia;
* infezioni renali; dilatazione delle cavità pielo-caliceali; mancata collaborazione del paziente; condizioni cardiocircolatorie compromesse.

Quali sono le principali complicanze della biopsia renale?

Nel 5-10% dei casi può manifestarsi una selle seguenti complicanze:
* Ematuria macroscopica. L'ematuria macroscopica è dovuta alla lesione di un vaso che provoca la comparsa di sangue nelle urine. Si osserva nel 5-10% delle biopsie e la sua entità dipende dal calibro del vaso danneggiato, ma raramente è abbondante e prolungata. E' in parte favorita dalla struttura anatomica del rene, che è un organo riccamente vascolarizzato. La formazione di coaguli nell'urina può provocare una colica renale ed esporre al rischio di anuria. 
* Ematoma (raccolta di sangue) in sede renale. Piccoli ematomi, privi di rilevanza clinica, sono quasi costantemente riscontrabili a un'ecografia eseguita dopo 24 o 48 ore. La sintomatologia può essere assente o limitata a dolenzia in sede lombare. In genere, la risoluzione è spontanea. In rari casi, tuttavia, le raccolte ematiche possono essere particolarmente voluminose e richiedere un intervento immediato (in genere, l'embolizzazione del vaso coinvolto). Un'ulteriore complicanza è rappresentata dall'infezione dell'ematoma, che può essere efficacemente prevenuta con la terapia antibiotica.
* Una fistola arterovenosa. E' determinata dalla puntura accidentale di un'arteriola e di una vena renale contigue, che entrano in comunicazione diretta. La maggior parte delle fistole arterovenose post-bioptiche sono di piccolo calibro, non hanno particolare rilevanza clinica e si risolvono spontaneamente nell'arco di alcuni mesi. Raramente, tuttavia, possono provocare ematuria, scompenso cardiaco, cardio-megalia, ipertensione arteriosa diastolica, ma anche riduzione della pressione arteriosa, per il passaggio di grandi quantità di sangue dal versante arterioso a quello venoso. 

Com'è la procedura?

La biopsia renale è di solito eseguita a paziente sveglio, eventualmente sottoposto a blanda sedazione. L'intera procedura dura circa 30-60 minuti e comprende la localizzazione ecografica del rene, la disinfezione della cute, l'anestesia locale e il prelievo dei frustoli renali (in genere 2 o 3). La biopsia su rene nativo è eseguita con il paziente in posizione prona (a faccia in giù), con un cuscino sotto l'addome, in modo da avvicinare i reni alla superficie lombare. Invece, se la biopsia è eseguita sul rene trapiantato, situato anteriormente, il paziente rimane sdraiato sulla schiena. In ambedue i casi il rene è localizzato mediante ecografia. Una volta individuata la sede di ingresso, si pratica l'anestesia e si inserisce l'ago. A questo punto è necessaria un'attiva collaborazione da parte del paziente, cui si chiede di fare una profonda inspirazione e di trattenere il fiato mentre l'ago penetra nel rene. E' importante che il paziente rimanga fermo, continuando a trattenere il respiro per qualche altro secondo, finché non gli è dato il permesso di espirare. Per ottenere una quantità di tessuto sufficiente per la diagnosi sono necessarie almeno due punture. Al termine, si esegue un bendaggio compressivo e si pone una borsa del ghiaccio sulla sede di ingresso dell'ago, per favorire l'emostasi.

C'è qualcosa di particolare da fare per prepararsi alla biopsia renale? E dopo?

Come già ricordato, a partire da una settimana prima della biopsia si deve evitare l'assunzione di aspirina o di farmaci antiinfiammatori, che potrebbero alterare la coagulazione del sangue e aumentare il rischio di sanguinamento. Di solito, prima della biopsia si eseguono un'urinocoltura e un esame delle urine, per accertarsi che il rene sia esente da infezioni. Le biopsie renali sono di solito effettuate in ospedale, per un miglior controllo delle eventuali complicazioni. Dopo la biopsia, si deve stare a letto per 24 ore o più, in base alle indicazioni del nefrologo. Per rilevare i segni di un'eventuale emorragia si misurano frequentemente la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e il valore di emoglobina, mediante prelievi di sangue eseguiti dopo 4 e 24 ore. Dopo la biopsia il paziente può alimentarsi normalmente. 
A distanza di uno-due giorni si esegue un'ecografia, per escludere che si siano formati ematomi intorno o dentro al rene. Per un paio di settimane si deve evitare di sollevare oggetti pesanti, svolgere un'attività fisica eccessiva e praticare rapporti sessuali. Se si è soggetti a stitichezza, è prudente assumere un lassativo o un ammorbidente fecale ed evitare eccessive contrazioni della parete addominale.

Dopo quanto tempo si hanno i risultati?

L'attesa dipende dal tipo di indagine necessaria per arrivare alla diagnosi. In genere, dopo una settimana, il nefrologo è in grado di comunicare al paziente gli esiti dell'esame istologico e prescrivere un'eventuale terapia. E' però importante ricordare che in numerose malattie renali non è necessario o non è disponibile alcun trattamento. La biopsia renale è utile anche in questi casi, perché permette di definire la diagnosi e di evitare terapie inutili o dannose.

Cos'altro devo sapere?

I rischi della biopsia renale dovrebbero essere discussi con il nefrologo prima della procedura. Come in tutti gli altri interventi medici e chirurgici, possono verificarsi eventi indesiderati, nonostante siano state adottate tutte le precauzioni. Dopo gravi emorragie può essere necessario ricorrere a trasfusioni di sangue, ma i casi in cui occorre eseguire un intervento chirurgico sul rene sono molto rari.

 

Tre milioni di italiani hanno una qualche forma di malattia renale o urologica e molti di più sono a rischio di svilupparla. La Società Italiana di Nefrologia ha sviluppato su Internet l'area SINpathy!, dedicata a pazienti e volontari (www.sinpathy.org), che svolge attività di educazione sanitaria rivolta alla popolazione, ai pazienti e ai loro familiari, con opuscoli informativi e documenti a carattere divulgativo e di sensibilizzazione.

 

Testo scritto da Pasquale Stanziale (Nefrologia, Napoli) per la Società Italiana di Nefrologia (SIN © 2002, www.sinpathy.org). Ogni riproduzione parziale o totale di quest'opuscolo deve essere autorizzata.