Serie Educativa della Societa' Italiana di Nefrologia
Complicanze renali del diabete
Che cos'è il diabete mellito?
Il diabete è una malattia caratterizzata da aumento della concentrazione di glucosio nel sangue (iperglicemia). L'iperglicemia può essere la conseguenza di una ridotta produzione da parte del pancreas di un ormone, chiamato insulina (diabete tipo 1), oppure di una sua ridotta utilizzazione (diabete tipo 2). Si pone diagnosi di diabete se il valore della glicemia a digiuno è superiore a 126 mg/dl. Se un parente è affetto da diabete, la probabilità di sviluppare la malattia è maggiore.
Quali sono i sintomi di esordio della malattia?
Generalmente, il diabete si manifesta con aumento del volume urinario (poliuria) e della sete (polidipsia). Ciò accade perché una parte del glucosio in eccesso si perde con l'urina, trascinandosi dietro maggiori volumi di acqua e sale. La polidipsia consegue, in parte, alla maggior perdita di acqua e sale e, in parte, alla maggiore concentrazione di glucosio nel sangue.
Quali sono le conseguenze del diabete?
Le complicanze, sia del diabete di tipo 1 che di quello di tipo 2, sono molteplici, alcune delle quali acute, altre croniche. Le complicanze acute sono dovute all'aumento eccessivo e rapido dei livelli di glucosio, che può causare una sintomatologia di gravità variabile, fino al coma. Gli organi maggiormente coinvolti nelle lesioni croniche sono il rene, le arterie, gli occhi, i nervi periferici e la cute. Tale multiforme coinvolgimento è dovuto al fatto che gli elevati livelli ematici di glucosio alterano l'integrità strutturale e funzionale di tutte le cellule.
In che percentuale un paziente affetto da diabete mellito può sviluppare una nefropatia diabetica?
La probabilità di sviluppare una nefropatia diabetica è maggiore nel diabete tipo 1 (50%), rispetto al diabete tipo 2 (20-30%). Tuttavia, poiché il diabete tipo 1 è abbastanza raro (solo il 5% di tutti i casi), la maggior parte dei soggetti con nefropatia diabetica è affetta dal tipo 2.
Come ci si accorge che il diabete ha coinvolto il rene?
Generalmente, le complicanze renali si manifestano solo dopo circa 5-6 anni dall'insorgenza del diabete. Tuttavia, durante questo periodo, il rene va già incontro ad alterazioni impercettibili, ma importanti. Le lesioni sono soprattutto localizzate a livello dei glomeruli renali. L'iperglicemia, infatti, nelle fasi iniziali della malattia, danneggia un po' alla volta i piccoli capillari del glomerulo, provocando il passaggio di albumina nell'urina e inducendo un aumento della filtrazione glomerulare. La comparsa di piccole quantità di albumina nell'urina (microalbuminuria) è il primo segno del danno renale, ma può essere evidenziato solo con un esame specifico.
Sia l'iperfiltrazione che l'albuminuria costringono i glomeruli a un "superlavoro", che ne causa un precoce invecchiamento (glomerulosclerosi). Quando il danno renale progredisce, la microalbuminuria aumenta ed è evidenziabile anche con il comune esame delle urine (albuminuria). A volte, la perdita di proteine con l'urina può raggiungere livelli superiori ai 3 grammi al giorno. In questo caso la concentrazione delle proteine del sangue diminuisce e determina un quadro definito "sindrome nefrosica" e caratterizzato da ritenzione di liquidi (edema), più evidente alle caviglie. Parallelamente, nella maggior parte dei casi, la funzione del rene si riduce progressivamente. L'eventuale coesistenza di ipertensione arteriosa accelera il danno renale.
Si può prevenire la comparsa di nefropatia?
Sfortunatamente, non esistono terapie specifiche in tal senso. Tuttavia, alcune misure di carattere generale sono sicuramente in grado di ritardare la comparsa e attenuare la gravità delle principali complicanze del diabete che comprendono, oltre alla nefropatia, la retinopatia e la neuropatia. La più importante di queste misure è un costante ed efficace controllo del metabolismo glucidico e lipidico. Un corretto controllo della glicemia, attuato con la dieta e l'impiego di farmaci, consente anche una riduzione dei lipidi ematici. Il paziente può controllare a domicilio i livelli glicemici mediante un'apposita attrezzatura (glucotest) ed effettuare anche periodicamente il controllo dell'emoglobina glicosilata. Un superamento dei valori normali indica un insoddisfacente controllo della glicemia nei 15 giorni precedenti il prelievo.
Che tipo di dieta si dovrebbe seguire?
La dieta deve contribuire a mantenere il più possibile nella norma i livelli della glicemia e deve essere iniziata precocemente, tenendo conto di alcune caratteristiche del paziente, come l'età, il sesso, l'altezza, il peso corporeo reale e ideale. In caso di obesità, frequente nel diabete di tipo 2, la dieta è già di per sé in grado di migliorare sia l'assetto glucidico, sia il metabolismo lipidico, concausa di danni vascolari e renali. In linea generale, la dieta deve essere ricca di fibre vegetali (legumi, frutta, ortaggi, cereali), che rallentano e riducono l'assorbimento di grassi e zuccheri. Il fabbisogno calorico deve essere distribuito come segue:
- carboidrati 55-60%
- lipidi meno del 30%
- proteine 20%
Anche dopo la comparsa di insufficienza renale, il controllo glicemico è importante, non solo per ridurre la progressione del danno renale, ma anche per prevenire l'insorgenza di complicanze a carico di altri organi e apparati. Una dieta a contenuto calorico, glicidico, lipidico e proteico controllato consente di ridurre l'iperglicemia, il rischio di aterosclerosi, l'acidosi, l'iperfosforemia e l'iperuricemia, e di migliorare la secrezione insulinica. E' difficile, tuttavia, formulare una dieta antidiabetica e ipoproteica allo stesso tempo, mantenendo costante l'apporto calorico. Queste difficoltà si traducono spesso in una riduzione della collaborazione del paziente o in un rischio di malnutrizione, ma possono essere risolte con l'aiuto della dietista. La riduzione della quota proteica ha, nelle fasi iniziali del danno renale, un valore limitato e comunque non incide significativamente sulla progressione dell'insufficienza renale. Tuttavia, essa è necessaria per contenere l'insorgenza di alcune complicanze dell'insufficienza renale.
In ogni caso, anche nelle fasi avanzate, si evita ora di restringere troppo l'apporto di proteine (mai al di sotto di 0,8 g per chilo di peso corporeo al giorno, di cui il 50% di origine animale).
Quando e quali farmaci possono essere utili nel paziente diabetico?
Nel diabete di tipo 1 è sempre utilizzata l'insulina. Nel diabete di tipo 2, invece, quando la dieta non è sufficiente a mantenere un buon controllo della glicemia, è possibile impiegare, fino a quando l'insufficienza renale non è molto avanzata, farmaci ipoglicemizzanti orali. Nell'insufficienza renale, alcuni di essi (quali la fenformina e i suoi derivati) possono provocare gravi effetti tossici. Anche le dosi di insulina devono essere ridotte, man mano che l'insufficienza renale progredisce. Possono anche essere molto utili gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina (sartanici), in grado di ridurre la proteinuria e, forse, di rallentare la progressione della malattia renale. Quando la funzione del rene si riduce intorno a 15-10 ml/min di filtrato glomerulare, è opportuno iniziare la terapia dialitica, per prevenire l'insorgenza di altre complicanze.
Un paziente diabetico con insufficienza renale può effettuare il trapianto di rene?
Certo. Anzi, il trapianto rappresenta il migliore approccio terapeutico, anche se la necessità di impiegare farmaci iperglicemizzanti come i cortisonici, può comportare un aumento del fabbisogno insulinico. In molti casi il doppio trapianto rene-pancreas potrebbe rappresentare la soluzione più adeguata, soprattutto nel diabete tipo 1.
Un paziente diabetico può praticare un'attività sportiva?
Si. L'attività fisica induce la produzione di ormoni iperglicemizzanti, il cui effetto è attenuato dalla contemporanea produzione di insulina, che aumenta il riassorbimento di glucosio da parte del muscolo. Nei soggetti normali o diabetici con controllo ottimale dei valori glicemici (con la dieta o i farmaci) l'attività fisica può addirittura indurre ipoglicemia. In questi casi può essere consigliabile un supplemento calorico, preferibilmente a base di carboidrati complessi (come pasta e pane), assunto prima dello sforzo fisico. In tutti i casi, comunque, un'attività aerobica (corsa, ma anche passeggiate di 30-60 minuti) svolta in maniera regolare è utilissima per il raggiungimento del peso ottimale e una migliore utilizzazione dell'introito energetico del diabetico.
Tre milioni di italiani hanno una malattia renale o urologica e molti di più sono a rischio di svilupparla. La Società Italiana di Nefrologia ha aperto su Internet l'area SINpathy, per attività di educazione sanitaria rivolta ai pazienti e ai loro familiari, con opuscoli informativi e documenti a carattere divulgativo e di sensibilizzazione.
Testo scritto da Paola Cianfrone (Catanzaro) per la Società Italiana di Nefrologia (SIN(©) 2003). Ogni riproduzione parziale o totale di quest'opuscolo deve essere autorizzata.