Serie Educativa della Societa' Italiana di Nefrologia

Diabete e trapianto renale

Negli ultimi anni la nefropatia diabetica ha assunto un'importanza sempre maggiore in termini epidemiologici e rappresenta ormai più del 40% delle nefropatie che causano insufficienza renale cronica negli Stati Uniti. In Italia l'incidenza e la prevalenza del diabete come causa di insufficienza renale si collocano intorno al 15-18%, a seconda delle varie regioni, ma negli ultimi anni sembra esservi un progressivo aumento. Pertanto, già nel 1998 Eberhardt Ritz, uno dei più noti nefrologi europei, definiva questa situazione come un vero "dramma" per le popolazioni future. Tenendo conto dell'importanza di questa condizione clinica, molti sono gli interrogativi che i medici di medicina generale e gli stessi pazienti si pongono.

Nell'insufficienza renale cronica conclamata del diabetico quali sono le possibili soluzioni terapeutiche?

Come avviene nelle fasi terminali dell'insufficienza renale cronica dovuta a malattie diverse dal diabete, quando si giunge a perdere completamente la funzione renale le opzioni terapeutiche sono fondamentalmente due: la dialisi e il trapianto di rene.

Nell'ambito del trattamento dialitico è preferibile l'emodialisi o la dialisi peritoneale?

Agli inizi degli anni '80 prevaleva l'opinione che la dialisi peritoneale offrisse ai diabetici una migliore sopravvivenza e qualità di vita rispetto all'emodialisi, in quanto, a differenza di quest'ultima tecnica, in cui è necessario rendere il sangue incoagulabile per alcune ore con l'eparina, con il rischio di favorire l'insorgenza di emorragie retiniche, cui il diabetico è predisposto a causa della retinopatia diabetica, la dialisi peritoneale non prevede l'impiego di anticoagulanti; ciò evita anche l'effetto aterogeno dell'eparina, che potrebbe promuovere e aggravare la dislipidemia, già di per sé frequente nell'uremico cronico diabetico.
La dialisi peritoneale è una metodica in cui la depurazione del sangue e l'eliminazione dei liquidi che si accumulano continuamente nell'organismo avviene molto più lentamente. Ciò evita di sottoporre il sistema cardiocircolatorio, spesso compromesso nel diabetico in dialisi, a stress particolarmente violenti.
Va tuttavia aggiunto che, di fatto, questi presupposti teorici non sono stati confermati dall'esperienza clinica, né sono state evidenziate differenze importanti in termini di sopravvivenza, benessere clinico e qualità della vita dal confronto tra le due metodiche.

Per quali pazienti diabetici è indicato il trapianto di rene?

I pazienti diabetici più comunemente inseriti in lista di trapianto renale sono quelli in cui il diabete è dovuto a un'insufficiente capacità del pancreas a produrre insulina (diabete di tipo 1). I pazienti con diabete di tipo 1 sono prevalentemente giovani, ma rappresentano comunque una piccola minoranza rispetto al totale. La maggior parte dei diabetici, infatti, ha un altro tipo di diabete, denominato tipo 2, causato non tanto da insufficiente produzione di insulina, quanto da una resistenza dei tessuti all'azione dell'insulina. Tale resistenza può essere ridotta da alcuni farmaci e, nei casi più avanzati, da dosi supplementari di insulina. Questi pazienti hanno un'età molto più avanzata rispetto all'altro gruppo e sviluppano spesso altre gravi complicazioni del diabete. Queste due caratteristiche (età avanzata e altre comorbidità) hanno fatto sì che il diabetico di tipo 2 venisse in passato escluso dal trapianto. Negli ultimi anni, tuttavia, il generale innalzamento della soglia di età di ammissione al trapianto e una migliore prevenzione delle complicanze extrarenali del diabete ha consentito di inserire in lista di trapianto e di trapiantare anche molti diabetici di tipo 2.

Quale tipo di trapianto è indicato in questi pazienti?

Il trapianto più indicato, e classicamente più diffuso, nei diabetici con insufficienza renale è il trapianto combinato di rene e pancreas. Tuttavia, in alcuni pazienti con diabete di tipo 2 con sufficiente capacità di produzione di insulina, il trapianto può essere limitato al solo rene. Il doppio trapianto di rene e pancreas dovrebbe essere riservato ai pazienti nei quali la riserva insulinica è particolarmente ridotta (livelli plasmatici di insulina pressoché nulli), vale a dire ai pazienti con diabete di tipo 1 e ad alcuni pazienti con diabete di tipo 2.

Quando conviene inserire il paziente in lista di trapianto?

Le linee guida internazionali, che risalgono ad alcuni anni or sono, e i protocolli delle principali organizzazioni interregionali italiane di trapianto prevedevano l'inserimento del diabetico uremico in lista di trapianto dopo il suo avvio a un programma di emodialisi o di dialisi peritoneale. Negli ultimi anni però è stato messo in evidenza che una lunga attesa in dialisi dell'uremico diabetico poteva esporlo a un elevato rischio di sviluppo di gravi patologie associate o comorbidità, scarsamente reversibili anche dopo doppio trapianto di rene e pancreas. Per tale motivo sarebbe preferibile inserire in lista di doppio trapianto i pazienti diabetici prima che si renda evidente l'uremia conclamata e le complicanze ad essa correlate.

Esiste un grado di insufficienza renale cronica a cui fare riferimento per il trapianto?

Il livello di insufficienza renale, espresso in termini di clearance della creatinina, per inserire un paziente in lista di trapianto non è codificato, ma diversi centri di trapianto sia italiani che stranieri cominciano a ritenere che un paziente con creatininemia superiore a 2,5 mg/dl e una clearance della creatinina inferiore a 35 ml/min possa cominciare a essere valutato per un doppio trapianto di rene e pancreas.

In quali pazienti conviene effettuare il trapianto di solo pancreas?

Questa procedura nel nostro Paese è ancora poco eseguita e anche negli Stati Uniti non vi è una grande diffusione del trapianto isolato di pancreas. Questo trattamento dovrebbe essere riservato a soggetti giovani, con diabete di tipo 1, che presentino però complicanze rilevanti, ma potenzialmente reversibili, quali la polineuropatia diabetica, la retinopatia diabetica e, in base a recenti segnalazioni, anche la glomerulosclerosi nodulare classica.

Tre milioni di italiani hanno una malattia renale o urologica e molti di più sono a rischio di svilupparla. La Società Italiana di Nefrologia ha aperto su Internet l'area SINpathy (www.sinpathy,org), per attività di educazione sanitaria rivolta ai pazienti e ai loro familiari, con opuscoli informativi e documenti a carattere divulgativo e di sensibilizzazione.