Serie Educativa della SocietA' Italiana di Nefrologia

Qual è la Dose di Dialisi Ottimale

Che cos'è la dose di dialisi?

Poiché il trattamento dialitico può essere considerato analogo alla somministrazione di un farmaco, con il termine "dose di dialisi" si indica la quantità di dialisi somministrata al paziente. La dose di dialisi corrisponde al cosiddetto "Kt/V" dell'urea, in cui "K" indica la clearance dialitica dell'urea, "t" la durata della seduta e "V" il volume di distribuzione, cioè lo spazio corporeo in cui si trova l'urea. Quest'ultimo praticamente è uguale all'acqua totale, cioè il 55-60% del peso corporeo. Per esempio, una persona di 70 kg, con V di 40 litri, una dialisi 4 ore (240 min) e K di 200 ml/min, avrà un Kt/V di 200 x 240 / 40.000 = 1.2.

Perché la dose di dialisi è basata sull'urea?

Quando i reni non funzionano più, si sviluppa uno stato di intossicazione generale (la sindrome uremica) che, in assenza di un valido trattamento "sostitutivo" della funzione renale, ovvero della dialisi o del trapianto, porta più o meno rapidamente a morte. Anche se non è stato ancora possibile identificare le "tossine" responsabili della sindrome uremica, è probabile che esse siano in qualche modo legate ai vari prodotti di scarto del metabolismo delle proteine. L'urea è poco tossica, ma è il principale prodotto di degradazione delle proteine ed è ragionevole pensare che il suo livello sia correlato con quello di altre scorie più tossiche ma ancora non identificate. A conferma dell'ipotesi che l'urea è un "marcatore", cioè una spia indiretta dei livelli delle tossine sconosciute, c'è il dato che bassi livelli di Kt/V dell'urea si associano ad aumentato rischio di peggioramento delle condizioni cliniche e di ricoveri ospedalieri.

Che cos'è la clearance dialitica?

Il termine clearance (K) significa "depurazione" e indica la capacità del filtro di dialisi di rimuovere una certa sostanza (nel nostro caso, l'urea) dal sangue che lo attraversa. La depurazione dipende essenzialmente dal tipo di filtro utilizzato e dalla velocità della pompa sangue, ovvero dal flusso di sangue all'interno del filtro (Qb). I filtri comunemente utilizzati hanno una clearance dell'urea pari a circa i 2/3 del flusso ematico: con un flusso di sangue di 300 ml/min si ottiene una clearance intorno a 200 ml/min.

Perché il Kt/V dell'urea rappresenta la dose di dialisi?

L'efficienza del trattamento dialitico può essere valutata misurando quanti litri di sangue sono stati depurati durante l'intera seduta. Il prodotto di K per t esprime proprio il totale dei litri di sangue depurati durante la seduta. Dall'esempio riportato sopra, i litri depurati totali corrispondono al prodotto K x t = 200 x 240= 48000 ml = 48 litri. Dividendo i litri depurati per il volume (V) dell'urea, che è circa il 55-60% del peso corporeo, si tiene conto delle dimensioni del paziente: infatti, è come somministrare un farmaco in termini, per esempio, di mg per kg di peso corporeo. Per fornire la stessa dose (Kt/V) a due pazienti con due diversi pesi corporei, è quindi ovvio che il paziente con maggior peso deve ricevere un maggiore K x t: cioè, deve essere aumentata o K o t, o entrambi.

Per aumentare la dose è meglio aumentare la clearance (K) o la durata (t) della dialisi?

In genere, è meglio aumentare la durata: in questo modo, infatti, si riduce la velocità della perdita di peso, e quindi la frequenza e l'entità dell'ipotensione, e si facilita il raggiungimento del peso secco. Oltre a un minore stress per il cuore, la dialisi più lunga permette una migliore depurazione di altre sostanze, come il fosforo, per esempio, che diffondono meno facilmente dell'urea. Per aumentare la K dell'urea, invece, si può usare un filtro più grande e/o aumentare il flusso sangue. Nel caso non si riesca ad aumentare sufficientemente né K né t, occorre aumentare la frequenza, eseguendo 4 o più dialisi settimanali.

Come si misurano la clearance dialitica (K) e il Kt/V?

Esistono diversi metodi per misurare K, alcuni basati su prelievi ematici e del liquido di dialisi, altri basati su misure di conducibilità con apparecchiature incorporate nel monitor di dialisi. Inoltre, esistono formule per stimare K in base al tipo particolare del filtro e alla velocità del flusso sangue. Tuttavia, anche se è sempre utile conoscere K, ciò non è indispensabile per calcolare la dose di dialisi. Infatti, il Kt/V dell'urea può essere calcolato anche semplicemente conoscendo i valori di azotemia all'inizio e alla fine della seduta.

Come mai è possibile calcolare Kt/V senza conoscere K?

Anche se il Kt/V dell'urea può essere calcolato misurando tutti i suoi fattori (K, t e V), in realtà può essere ricavato direttamente, conoscendo anche solo i valori dell'azotemia all'inizio e alla fine della dialisi.

Che cos'è il modello cinetico dell'urea?

Il modello cinetico dell'urea è un modello matematico che, definendo le modalità con cui l'urea entra, diffonde ed esce dall'organismo, riesce a prevedere il comportamento dell'azotemia sia durante la dialisi che tra una seduta e l'altra. Sfruttando il modello è possibile calcolare non solo la dose (Kt/V) ma anche il cosiddetto PCR (Protein Catabolic Rate), che stima la quantità di proteine introdotte dal paziente. La conoscenza del PCR permette di svelare precocemente problemi nutrizionali che, se non trattati, potrebbero creare nel tempo seri problemi per il benessere e la sopravvivenza del paziente. Infatti, valori di PCR inferiori a 0.8 g/kg/die si associano a maggior rischio di complicanze cliniche e di ricoveri ospedalieri.

Qual è la dose minima di dialisi che un paziente deve ricevere?

I pazienti con funzione renale assente e in trattamento trisettimanale devono ricevere un Kt/V di almeno 1.2 a seduta, con un Kt/V prescritto di almeno 1.3. In particolare, si raccomanda di misurare mensilmente l'azotemia all'inizio e alla fine della seduta e di utilizzare questi dati per calcolare il Kt/V. Il valore minimo di 1.2 si riferisce al Kt/V ottenuto eseguendo il prelievo subito a fine dialisi. Se invece si esegue il prelievo dopo circa 30 minuti si ottiene il cosiddetto Kt/V equilibrato, il cui valore minimo è 1.05. Quindi, parlando di Kt/V bisogna precisare se si tratta di Kt/V equilibrato o no.

Che cosa succede se il paziente riceve una dose di dialisi inferiore a 1.2?

Riduzioni occasionali della dose non creano problemi. Il rischio di complicanze cliniche aumenta solo se il paziente è dializzato in maniera insufficiente per settimane o mesi. La cosiddetta "sottodialisi" comprende numerosi sintomi e segni, alcuni più frequenti, come malessere generale, astenia, nausea, vomito, inappetenza, malnutrizione, emorragie, ridotta resistenza alle infezioni, anemizzazione, ipertensione, dolori muscolari, insonnia, e altri meno frequenti, come pericardite, disturbi ormonali, disturbi nervosi, ecc. E' difficile essere sicuri che questi sintomi e segni siano stati causati da "sottodialisi", perché coincidono con quelli causati dalle numerose patologie che frequentemente si associano (comorbidità) nei dializzati, specie se anziani, come diabete, arteriosclerosi, malattie epatiche, ecc. Proprio la difficoltà di una diagnosi basata solo sulla clinica rende indispensabile la misura periodica del Kt/V; questa pratica non solo permette di confermare o escludere il sospetto clinico di "sottodialisi" ma, soprattutto, di evitare che possa essere somministrata per lungo tempo una dose insufficiente di dialisi.

Come si può controllare che ogni seduta fornisca una dose sufficiente di dialisi?

Il Kt/V è misurato solo una volta al mese ma, se nel singolo paziente sono mantenuti fissi (per tutto il mese) il flusso del sangue (che fornisce una stima indiretta di K), la durata della dialisi (t) e il peso di fine dialisi (che fornisce una stima di V), ci sono buoni motivi per pensare che anche il Kt/V rimanga costante per tutto il mese. E' utile registrare quanti litri di sangue sono passati nel filtro a ogni seduta. Questo dato, definito anche Qb totale, è visualizzato su quasi tutte le nuove apparecchiature di dialisi e il paziente alla fine di ogni dialisi può informarsi sul suo valore, sapendo che variazioni nell'ordine del 10% sono abbastanza normali. E' anche importante che il paziente conosca il valore di Kt/V misurato e a quale Qb totale corrisponde.

È sufficiente un Kt/V dell'urea di 1.2 per garantire una buona dialisi?

La dialisi e il trapianto sono entrambi definiti trattamenti "sostitutivi" del rene. Tuttavia, mentre il trapianto sostituisce completamente il rene malato, la dialisi lo fa in modo parziale. Il rene "artificiale", infatti, riesce abbastanza bene a eliminare le sostanze tossiche e l'acqua che si accumulano tra una seduta e l'altra, ma non può sostituirsi alle cellule renali, che producono ormoni, enzimi e varie sostanze biologicamente attive. Fortunatamente, alcune di esse, come l'eritropoietina e la vitamina D, sono state sintetizzate in laboratorio e la loro somministrazione è ormai parte integrante del trattamento dialitico. Tuttavia, ci sono altri aspetti che contribuiscono a una buona "sostituzione" renale e che chiamano direttamente in causa il paziente. Il rene sano, infatti, permette molte libertà di cui, purtroppo, i pazienti in dialisi sono privi. Per loro, infatti, un apporto di acqua e sale "normale" non è più possibile, perché la mancata eliminazione renale determina inevitabilmente un aumento dell'acqua corporea, con aumento della pressione arteriosa e delle complicanze cardiache e vascolari. In pratica, occorre ridurre l'introduzione di acqua e di cibi salati, che fanno aumentare la sete, e limitare l'aumento del peso corporeo a non più di un kg al giorno. Altrettanto importante è la restrizione dei cibi ricchi di potassio e di fosforo e l'assunzione regolare di tutti i farmaci prescritti. In conclusione, un Kt/V sufficiente è solo una componente, per quanto importante, di una buona dialisi, che si può realizzare appieno solo se il paziente partecipa attivamente alla conduzione del proprio trattamento.

Tre milioni di italiani hanno una qualche forma di malattia renale o urologica e molti di più sono a rischio di svilupparla. La Società Italiana di Nefrologia ha sviluppato su Internet l'area SINpathy!, dedicata a pazienti e volontari, che svolge attività di educazione sanitaria rivolta alla popolazione, ai pazienti e ai loro familiari, con opuscoli informativi e documenti a carattere divulgativo e di sensibilizzazione.