Serie Educativa della SocietA' Italiana di Nefrologia

Disfunzione sessuale nell'uremia

Che cosa si intende per disfunzione sessuale e come si manifesta?

Per disfunzione sessuale si intende un insieme di differenti disturbi della sfera sessuale, spesso correlati tra loro, quali la riduzione del desiderio sessuale e della frequenza abituale dei rapporti, l'infertilità (incapacità di avere un figlio dopo uno/due anni di rapporti sessuali non protetti) e modificazioni dei caratteri sessuali secondari.
Nell'uomo può manifestarsi con:

disfunzione erettile (incapacità di raggiungere e/o mantenere un'erezione sufficiente per un soddisfacente rapporto sessuale),
riduzione del volume dell'eiaculato,
riduzione del numero e della motilità degli spermatozoi,
ginecomastia (ingrossamento delle mammelle).

Nella donna, invece, con:

perdita della libido (frigidità),
irregolarità mestruali,
amenorrea,
galattorrea (secrezione di latte dalle mammelle).

Perché la disfunzione sessuale è un problema comune nei pazienti con insufficienza renale?

I pazienti con insufficienza renale cronica in fase predialitica o dialitica presentano frequentemente problemi della sfera sessuale, a causa di vari fattori:

psicologici: depressione e ansia, per riduzione della capacità lavorativa e riduzione delle proprie libertà personali, modificazione dell'immagine corporea (particolarmente nei pazienti in dialisi peritoneale) e perdita dell'autostima;
farmacologici: numerosi farmaci di frequente impiego nel paziente con insufficienza renale (diuretici, antiemetici, gastroprotettori, antidepressivi, ansiolitici, alcuni anti-ipertensivi) possono indurre disfunzioni sessuali. Anche la terapia dialitica può avere un ruolo negativo, sia per effetto del rilascio da parte del materiale sintetico con cui il sangue entra in contatto durante il trattamento dialitico di alcune sostanze tossiche quali gli ftalati, sia per la perdita di alcuni minerali, quali lo zinco;
ormonali: nell'uomo ridotta produzione di testosterone e aumento della prolattina; nella donna ridotta produzione di estrogeni, con assenza del picco preovulatorio estrogeni-LH e progesterone, e aumento dei livelli di prolattina;
metabolici e cardiovascolari: eccessiva produzione di paratormone, anemia, alterazioni neurologiche e cardiovascolari.

Come deve comportarsi un paziente uremico che ritenga di avere una disfunzione sessuale e a quali indagini dovrà essere sottoposto?

E' necessario parlarne con il proprio medico senza remore e, soprattutto, senza indugi: la precocità dell'intervento è, infatti, estremamente importante ai fini dell'efficacia del trattamento. Il medico provvederà a indagare sulle possibili cause, sottoponendo gli uomini a un questionario per valutare la funzione erettile con un indice internazionale. Il questionario è composto di 15 domande, attraverso le quali si analizzano diverse componenti della sfera sessuale: funzione erettile, orgasmo, desiderio sessuale, soddisfazione durante il rapporto, benessere generale. A ogni risposta è associato un valore; dalla somma dei singoli valori si ottiene un punteggio indicativo del grado di funzionalità sessuale.
La componente psichica sarà ulteriormente valutata mediante incontri con lo psicologo. Nei pazienti diabetici si cercherà di stabilire un'eventuale relazione tra disfunzione sessuale e diabete mellito.
Nei pazienti in dialisi si accerterà l'adeguatezza dialitica. Inoltre, potrebbe essere necessario eseguire, oltre ai comuni esami cui sono sottoposti i pazienti uremici (emocromo, sideremia, ferritina, transferrina, calcemia, fosforemia, azotemia, creatininemia, PTH), anche alcuni dosaggi ormonali specifici: LH, FSH, PRL, estrogeni, progesterone nelle donne; testosterone, LH, FSH, PRL, PTH negli uomini. Nei maschi con disfunzione erettile è generalmente eseguito un ecocolordoppler, per la valutazione del flusso sanguigno nel pene.

Qual è il trattamento della disfunzione sessuale?

Il trattamento più appropriato è stabilito in base alla diagnosi e può richiedere uno o più dei seguenti
interventi terapeutici :

colloqui con lo psicologo per la risoluzione di eventuali problemi della sfera psichica;
correzione dell'anemia (i livelli di emoglobina non dovrebbero essere inferiori a 12 g/dl);
prevenzione e trattamento dell'iperparatiroidismo, soprattutto normalizzando i livelli di fosforemia
con misure dietetiche e chelanti intestinali;
verifica dell'adeguatezza del trattamento dialitico;
nel maschio: somministrazione di supplementi di zinco; una carenza di zinco è una delle cause di
insufficienza gonadica. I pazienti uremici presentano spesso un deficit di zinco, dovuto a scarsa introduzione dietetica, ridotto assorbimento intestinale e perdita indotta dalla dialisi.
Supplementi di zinco si associano a incremento del testosterone, riduzione degli ormoni LH e FSH, aumento della potenza, del desiderio sessuale e del numero di spermatozoi;
nella femmina: progestinici nei casi di oligo-amenorrea e presenza di iperplasia dell'endometrio, basse dosi di estrogeni per os o cerotto di estrogeni con ciclica aggiunta di progestinico in caso di riduzione della libido (e di osteoporosi), creme vaginali a base di estrogeni e lubrificanti in presenza di atrofia vaginale, bromocriptina nella galattorrea;
nel maschio con disfunzione erettile: sildenafil (Viagra?), come farmaco di prima scelta; in alternativa, apomorfina (Ixense?, Uprima?), prostaglandina E1 o alprostadil (Caverject?) per via intrauretrale; in caso di insuccesso della terapia medica, possono essere consigliati dispositivi meccanici, come il sistema vacuum;
nel maschio, in caso di sterilità: può essere talvolta utile il clomifene, abitualmente impiegato nella donna per stimolare l'ovulazione; l'impiego nella sterilità maschile è tuttora in fase di studio;
nel maschio con ginecomastia: bromocriptina.

Il sildenafil ha qualche effetto collaterale?

Il sildenafil può avere effetti collaterali, quali disturbi gastrointestinali, cefalea, vertigini, alterazioni visive,
aumento della pressione nell'occhio, congestione nasale, eruzioni cutanee, erezione prolungata e dolorosa, eventi cardiovascolari gravi (rari). Il farmaco è controindicato nei pazienti in trattamento con nitroderivati (angina e infarto) e con infarto miocardico recente, ipotensione arteriosa, patologie retiniche degenerative ereditarie. È stato dimostrato che il sildenafil non altera la funzione renale per cui, in assenza di altre controindicazioni, può essere assunto anche dal paziente trapiantato.

Esistono farmaci alternativi al sildenafil?

Il tadalafil (Cialis®) ha effetti simili al sildenafil (Viagra®), ma è dotato di una più lunga durata d'azione e, probabilmente, di minori effetti collaterali.

In cosa consiste il sistema vacuum?

Il sistema vacuum è un dispositivo meccanico formato da un cilindro di plastica in pressione negativa. Posto sul pene è in grado di provocare l'erezione per aspirazione e intrappolamento di sangue nei corpi cavernosi. L'erezione deve essere mantenuta inserendo, alla base del pene, appositi elastici che impediscono il deflusso di sangue e quindi la detumescenza. In seguito il dispositivo è rimosso, mentre gli elastici possono essere mantenuti n sede per un tempo massimo di trenta minuti.

Quando è necessaria la terapia chirurgica e in cosa consiste?

La terapia chirurgica è indicata in tutti i casi di mancata risposta alla terapia medica. L'intervento consiste nell'impianto di protesi peniene. Si tratta di un trattamento irreversibile in quanto, in caso di espianto della protesi, non si potrà riacquisire la funzionalità presente prima dell'impianto.

Una donna in dialisi può condurre a termine una gravidanza?

Attualmente, si tende a dissuadere le donne in dialisi dall'iniziare una gravidanza, per l'elevatissimo rischio di mortalità fetale. Gravidanze a termine sono tuttavia possibili in donne che abbiano un grado discreto di funzione renale residua.

Il trapianto permette di portare a termine una gravidanza?

Sì. Molte donne trapiantate conducono a termine la gravidanza con basso rischio per la madre e il feto.

Il trapianto migliora la funzione sessuale?

Il trapianto può migliorare la funzione sessuale, ma il successo può essere solo parziale, per gli effetti collaterali dei farmaci antirigetto o dell'eventuale persistenza di altre patologie, come il diabete, che provoca autonomamente disfunzioni sessuali.