Serie Educativa della SocietA' Italiana di Nefrologia

Infezioni Urinarie e Reflusso Vescicoureterale nel Bambino

Come ci si accorge di un'infezione delle vie urinarie (IVU) nel bambino?

I sintomi di disuria (fastidio a urinare, con bruciore, dolore alla fine della minzione e desiderio di urinare frequentemente) sono riferiti con chiarezza da bambini di almeno 3-4 anni. In quelli più piccoli, soprattutto sotto i 2 anni e ancor più i neonati di pochi mesi, non è facile capire se vi è un'IVU. I sintomi sono vaghi: irrequietezza, perdita di appetito e mancanza di crescita e si accentuano se l'infezione si estende anche al rene, una condizione denominata pielonefrite. Perciò, quando in un bambino molto piccolo sono presenti questi sintomi, associati o meno a febbre di origine sconosciuta, è necessario sospettare un'IVU ed eseguire un'urinocultura.

L'IVU nel bambino è più grave che nell'adulto?

I bambini, soprattutto quelli più piccoli, entro l'anno di vita, hanno frequentemente una congiunzione incompleta fra la vescica e l'uretere (il condotto che porta l'urina dai reni alla vescica). Questa specie di valvola impedisce nell'adulto il ritorno dell'urina al rene durante la minzione. Nel neonato, essendo tale valvola ancora non ben funzionante, l'urina può refluire verso i reni (reflusso vescicoureterale, abbreviato in RVU). Se la coltura è sterile e se la quantità di urina che refluisce dalla vescica al rene è modesta, non si osservano in genere complicanze. Tuttavia, in caso di IVU, l'RVU facilita la risalita di urine infette al rene, coinvolgendolo nell'infezione. In questi casi l'IVU prende il nome di pielonefrite, che è una complicazione grave, perché lascia sul rene una cicatrice che non guarisce. Quindi, un'IVU in un bambino di età inferiore ai 2 anni è una condizione seria perché, a causa della fisiologica incontinenza della valvola vescicoureterale, può facilmente complicarsi in pielonefrite, con danno cronico al rene.

Cosa si fa quando si trova un'urinocultura positiva in un bambino?

Innanzitutto, bisogna essere sicuri che sia significativa: non flora mista, non basse cariche batteriche. E' spesso difficile ottenere un campione di urina adatta all'urino-cultura da un neonato che non urina a comando. Il sacchetto autoadesivo per la raccolta dà spesso falsi positivi, favoriti nel maschio dal prepuzio stretto, che facilita la contaminazione delle urine da parte di germi. 
Al contrario, le uroculture positive in corso di sintomatologia da IVU e/o con leucociti nell'esame delle urine vanno considerate sicuramente patologiche. Qualora si sia certi che l'urocultura positiva si associ a un sintomo clinico da IVU, è necessario non solo iniziare un trattamento antibiotico mirato, ma anche valutare l'opportunità di procedere a ulteriori accertamenti.

Quando è sufficiente solo il trattamento medico dell'IVU e quando è necessario fare altri esami?

Se l'IVU è stata isolata e senza febbre, è sufficiente fare attenzione all'eventuale comparsa di un nuovo episodio e, nel frattempo, fare in modo che il bambino beva abbondantemente e svuoti spesso la vescica. Se l'IVU si ripete o se c'è stata febbre, o si è manifestata nel neonato di sesso maschile (in cui sono più frequenti le malformazioni del rene e delle vie urinarie) è consigliabile un'ecotomografia dei reni e della vescica. Quest'esame, non invasivo, né doloroso, né pericoloso, può permettere di rilevare alterazioni di dimensioni e forma dei reni. Più frequentemente, in caso di IVU, l'ecografia dell'apparato urinario può rilevare dilatazione delle vie escretrici renali che può essere la conseguenza di un RVU più o meno grave o di varie patologie ostruttive delle vie escretrici. L'ecotomografia è un esame talmente semplice, utile e senza controindicazioni che conviene sempre farlo in bambini con IVU.

E' indispensabile fare un'ecotomografia renale a ogni neonato per ricercare eventuali malformazioni del rene e delle vie escretrici? 

E' molto controverso se sia indispensabile eseguire uno screening ecotomografico di questo tipo a tutti i neonati. L'ecotomografia che si esegue ormai di routine in gravidanza è già di per sé, in mani esperte, in grado di rilevare le anomalie maggiori di organogenesi renale: in questi casi è indicato un controllo nei primi giorni di vita. Nei casi in cui l'ecografia prenatale non ha rilevato alcuna malformazione, potrebbe essere utile fare l'esame in coincidenza con lo screening delle anomalie delle anche. Non si ritiene tuttavia indispensabile, al momento attuale, uno screening ecografico indiscriminato, poiché il costo sociale è troppo elevato rispetto agli ipotetici vantaggi. Bisogna invece largheggiare nella scelta di questo esame qualora un neonato presenti sintomi di IVU.
Se un bambino ha un'anomalia congenita delle vie urinarie, conviene fare qualche esame anche ai fratelli?
C'è una certa familiarità in questa condizione e sicuramente ci sono fattori genetici favorenti. Tuttavia, a differenza di altre patologie congenite, al momento non è possibile una diagnosi prenatale con sonde genetiche. L'ecografia resta l'esame più semplice e completo per fugare ogni dubbio di familiarità: uno screening famigliare va riservato ai casi in cui più membri della famiglia siano colpiti o presentino sintomi di IVU.

Quando è necessaria una cistografia minzionale retrograda in un bambino?

Se le IVU si ripetono, in particolare nel neonato maschio, o se l'ecotomografia renovescicale mostra anomalie, è necessario eseguire la cistografia. Quest'esame è più invasivo rispetto all'ecografia (che, invece non lo è affatto), per cui suscita sempre apprensione nei genitori. Esso prevede, infatti, l'inserimento di gomma morbida in vescica, allo scopo di iniettarvi del liquido opaco ai raggi X. Quando il bambino svuota la vescica si eseguono lastre radiografiche che evidenziano se c'è un reflusso verso l'alto o se tutta l'urina esce per la via naturale. L'esame è un po' fastidioso, soprattutto nei maschi ma, se eseguito in ambiente ospedaliero adatto è agevole e sicuro. E' necessario, infatti, che il catetere sia inserito da personale esperto e che siano adottate le indispensabili misure di asepsi e profilassi antibiotica preventiva nei 2 giorni precedenti. Queste precauzioni rendono l'esame meno traumatico e prevengono complicazioni infettive. La cistografia minzionale permette non solo di evidenziare l'esistenza di un RVI, ma anche di stabilirne la gravità e la possibilità di risoluzione spontanea. Quest'esame può essere eseguito anche con radioisotopi o con proteine sonicate: queste tecniche riducono o eliminano la dose di radiazioni somministrate, ma non il rischio infettivo e il valore diagnostico è inferiore rispetto alla cistografia tradizionale.

Quando è indicata la scintigrafia renale? E' pericolosa? E l'urografia?

La scintigrafia renale è indicata in tutti i bambini che hanno un'ecotomografia e/o una cistografia positiva per  malformazioni delle vie urinarie, perché può essere presente un'alterazione della struttura e della funzione della massa renale congenita o secondaria a infezioni renali pielonefritiche. La dose di radiazioni che il bambino assume è minima, molto minore di quella di una cistografia tradizionale. E' un esame che non disturba il bambino e dà ottimi risultati, molto utili per controllare il bambino nel tempo. Al contrario della scintigrafia, l'urografia è eseguita molto raramente: infatti, pur garantendo un'ottima visualizzazione delle vie escretrici, prevede un carico notevole di radiazioni. Attualmente, la si limita ai casi di megauretere non refluente o a situazioni particolari di ostruzioni parziali.

Quando si trova un RVU in un bambino si deve fare un trattamento medico o chirurgico?

Non si opera più l'RVU appena diagnosticato, soprattutto nel bambino piccolo, in cui ci sono molte possibilità di risoluzione spontanea. Studi collaborativi USA-Europa su casistiche molto grandi hanno mostrato che l'intervento precoce non protegge più della terapia medica dalla comparsa di nuove cicatrici renali e quindi dalla perdita di funzionalità renale a lungo termine. Al momento attuale, nell'RVU al momento della diagnosi, la terapia medica è l'opzione di scelta. Il trattamento consiste nell'impiego di farmaci a basso dosaggio (in genere la metà della dose terapeutica) per anni, per attuare una profilassi di nuove IVU che, in presenza di un RVU, potrebbero peggiorare il danno renale. Ogni anno, in genere, si ricontrolla con la cistografia l'evoluzione dell'RVU. Se è scomparso, il bimbo è guarito e si sospende ogni trattamento. Se non scompare, dopo qualche anno, in genere 3-5 a seconda della situazione, si esegue un nuovo tipo di intervento, che non è impegnativo e invasivo come quello chirurgico vero. Si tratta di un intervento in cistoscopia, in cui è iniettato collagene o materiale plastico inerte nella sottomucosa della vescica, dove sbocca l'uretere, per impedire il ritorno dell'urina ai reni. L'intervento è minimo rispetto a quello tradizionale, può essere ripetuto se non ha successo. L'intervento chirurgico tradizionale è di norma riservato ai casi più gravi, che non guariscono da soli e che non sono risolti dall'intervento in cistoscopia. L'intervento tradizionale è risolutivo nel 100% dei casi.

Un bambino con RVU potrà arrivare alla dialisi?

Un RVU da solo non è certo sufficiente. Il danno cronico, che in casi estremi può portare all'insufficienza renale, è dovuto a pielonefriti gravi e ripetute, dovute a IVU passate inosservate e non trattate con antibiotici, oppure alla coesistenza di un RVU con altre malformazioni renali. Quando la massa renale funzionante si riduce a 1/4 o 1/5 del normale, sarà lo stesso sovraccarico di lavoro ad accelerare la perdita delle funzione renale. Tuttavia, se la diagnosi è precoce e le infezioni sono prevenute o curate e se si instaurano misure volte a evitare il sovraccarico della massa renale residua (antiipertensivi, ACE-inibitori, dieta ad apporto proteico controllato, ecc.) è molto difficile che il bambino arrivi alla dialisi, per lo meno in età pediatrica. La prognosi nella vita adulta dipende molto da caso a caso.

E' possibile trapiantare un rene a un bambino che diventi insufficiente per RVU e IVU ripetute?

Certamente sì. E' necessario però che non sussista un focolaio infettivo, che potrebbe diventare molto grave in corso di terapia immunodepressiva antirigetto. Per questo motivo, prima di inserire il bambino il lista di trapianto renale, si accerta l'eventuale necessità di bonifiche chirurgiche. In particolare, si valuta se sia necessario togliere i reni nativi, sedi di infezioni ripetute, o se sia necessario correggere l'RVU prima di trapiantare il rene nuovo. Poiché però i reni nativi refluenti vanno incontro ad atrofia e non funzionano più, spesso non è necessario né toglierli né correggere l'RVU. 

 

Tre milioni di italiani hanno una qualche forma di malattia renale o urologica e molti di più sono a rischio di svilupparla. La Società Italiana di Nefrologia ha sviluppato su Internet l'area SINpathy!, dedicata a pazienti e volontari, che svolge attività di educazione sanitaria rivolta alla popolazione, ai pazienti e ai loro familiari, con opuscoli informativi e documenti a carattere divulgativo e di sensibilizzazione.

 

Testo scritto da Rosanna Coppo e Alessandro Amore (Nefrologia Pediatrica, Torino) per la Società Italiana di Nefrologia (SIN © 2002). Ogni riproduzione parziale o totale di quest'opuscolo deve essere autorizzata.