Serie Educativa della Societa' Italiana di Nefrologia

La Nefropatia Policistica - Parte 1

Cosa è il rene policistico?

Il rene policistico (PKD) è una malattia genetica caratterizzata dallo sviluppo di numerose cisti nel rene. Le cisti contengono una quantità di liquido variabile e la loro crescita comprime e rimpiazza progressivamente il tessuto normale del rene, determinando la comparsa di insufficienza renale. Possono essere associate alle cisti renali cisti epatiche e pancreatiche, aneurismi cerebrali e anomalie valvolari cardiache (specie prolasso della mitrale). Si distinguono due forme principali di rene policistico:

Rene policistico dell'adulto. E' la forma più frequente di rene policistico ed è trasmessa in maniera verticale nelle famiglie da un genitore ai figli (in maniera cosiddetta "autosomica dominante"). Il rene policistico dell'adulto rappresenta circa il 90% di tutti i casi di nefropatia policistica. I sintomi si sviluppano attorno ai 30-40 anni, ma possono anche comparire prima, raramente nell'infanzia e nell'adolescenza.
Rene policistico infantile. Forma rara, compare nei fratelli in forma autosomica recessiva, trasmessa cioè da entrambi i genitori, che sono portatori del difetto genetico, ma non sviluppano la malattia.

Quali sono le cause del rene policistico dell'adulto?

Il rene policistico dell'adulto è una malattia ereditaria autosomica dominante. Dal punto di vista genetico è una condizione eterogenea, con almeno 3 geni coinvolti, in grado tutti e 3 di determinare la comparsa della malattia, se vanno incontro a mutazione.
Più del 90% dei pazienti con rene policistico dell'adulto ha anomalie sul braccio corto del cromosoma 16 (PKD1). Un secondo difetto, chiamato PKD2, è responsabile del 5-15% dei pazienti con rene policistico dell'adulto ed è localizzato sul braccio lungo del cromosoma 4. Esiste un terzo genotipo, chiamato PKD3, ma la sua localizzazione sul genoma non è ancora stata identificata. Recentemente, sono stati identificati e caratterizzati i geni di PKD1 e di PKD2.
Quando questi geni sono normali, le proteine che essi producono, la policistina-1 e la policistina-2, lavorano congiuntamente per permettere il normale sviluppo del rene e inibire la formazione di cisti. Una mutazione nel gene PKD1 o PKD2 può portare alla formazione di cisti. Tuttavia, recenti evidenze suggeriscono che lo sviluppo della malattia richieda altri fattori, in aggiunta alla mutazione di uno dei due geni. Benché il quadro clinico sia molto simile, la prognosi renale sembra essere diversa fra PKD1 e PKD2. Studi recenti confermano, infatti, che il rene policistico secondario a mutazioni del gene PKD2 è una malattia più mite, con sviluppo di uremia a 74 anni circa, in confronto ai 54 anni del rene policistico secondario a mutazione del PKD1.

La nefropatia policistica autosomica dominante dell'adulto è una malattia frequente?

E' una delle malattie ereditarie più diffuse. Il rene policistico dell'adulto è responsabile del 6-10% dei casi di insufficienza renale terminale in Nord America e Europa. Circa 1 su 1000 soggetti di razza bianca è portatore di questa mutazione genetica. Stime recenti valutano che il rene policistico dell'adulto colpisca una persona ogni 500-1000 individui. La malattia coinvolge in egual misura maschi e femmine e popolazioni di ogni razza. Alcuni studi, tuttavia, suggeriscono che la malattia colpisca più frequentemente gli afroamericani e i soggetti di sesso femminile.

La malattia è sempre ereditaria?

Il termine autosomico dominante significa che se uno dei genitori ha la malattia, vi è una probabilità di circa il 50% che la malattia sia trasmessa a uno dei figli. Pertanto, almeno un genitore deve avere la malattia perché essa venga ereditata dal figlio. Sia il padre che la madre possono trasmettere la malattia. Tuttavia, in un quarto dei nuovi casi, la malattia non è ereditata, ma si sviluppa in un soggetto come conseguenza di una mutazione genetica ex-novo che casualmente colpisce un nuovo soggetto. In questo caso, la mutazione genetica compare spontaneamente in un soggetto poco dopo il concepimento e i genitori non sono coinvolti nella trasmissione della malattia. La maggior parte dei pazienti con rene policistico dell'adulto vive per decenni senza sviluppare sintomi. Per questa ragione, il rene policistico autosomico dominante è definito dell'adulto, anche se in rari casi le cisti si possono formare prima, in età pediatrica. L'ipertensione arteriosa compare precocemente nel corso della malattia e spesso prima della comparsa delle cisti. Le cisti aumentano di numero, si sviluppano e crescono progressivamente, sovvertendo e comprimendo il normale parenchima renale e determinando la comparsa di insufficienza renale ingravescente.

Quali sono i sintomi del rene policistico dell'adulto?

Dolore. Il sintomo più comune è il dolore lombare e ai fianchi (fra le costole e le anche). Il dolore è sordo, persistente o temporaneo, medio o grave, ed è presente nel 50% dei casi. E' più frequente nei soggetti più anziani, con reni maggiori di 15 cm di diametro da un'estremità all'altra. A volte, il dolore può essere la conseguenza di una rottura di cisti, con emorragia al suo interno o nelle vie urinarie. Raramente, il sanguinamento è in sede retroperitoneale.
Infezioni delle vie urinarie. I pazienti con PKD tendono ad avere frequenti infezioni del tratto urinario, che devono essere trattate entro breve tempo dall'esordio con antibiotici, perché l'infezione si può diffondere rapidamente alle cisti, difficili da bonificare per la scarsa penetrazione nel liquido cistico di molti antibiotici.
Ematuria. La presenza di sangue nelle urine si manifesta nel 30-50% dei casi. Può essere la manifestazione di esordio del rene policistico ed è in genere autolimitante (dura circa 1 settimana).
Calcolosi renale. La nefrolitiasi o calcolosi renale si manifesta nel 20-30% dei pazienti con rene policistico. Tipici sono il dolore acuto lombare, irradiato verso il decorso ureterale (in basso e in avanti), e la comparsa di ematuria.
Cefalea. Il mal di testa deve far pensare alla presenza di aneurismi cerebrali, a volte associati alla presenza di rene policistico, o alla pressione arteriosa elevata.
Insufficienza renale cronica. La maggior causa di morbidità è la progressiva insufficienza renale, che deriva dalla trasformazione cistica dei reni. Il primo disturbo riferibile alla malattia renale è la nicturia (il paziente sente il bisogno di urinare di notte). La nicturia è derivante da una ridotta capacità di concentrare le urine ed è presente precocemente. La metà circa dei pazienti sviluppa un'insufficienza renale richiedente dialisi verso i 60 anni di età; una volta comparsa insufficienza renale, la funzione renale declina mediamente di 5 ml/minuto ogni anno.
Ipertensione. Circa il 30% dei bimbi e il 60-70% degli adulti sono ipertesi ancor prima dell'esordio dell'insufficienza renale.
L'ipertensione è un fattore di rischio di accelerazione della insufficienza renale ed è potenzialmente curabile.
Emorragia subaracnoidea. E' una rara e grave complicanza, con un andamento familiare, secondaria a rottura di aneurismi cerebrali, i quali, come detto, possono essere parte del quadro sistemico della malattia policistica. Gli aneurismi hanno una prevalenza del 6% nei pazienti con rene policistico che non hanno una storia familiare di ictus cerebrovascolare emorragico e del 22% nei pazienti con rene policistico che hanno una storia familiare di emorragia cerebrale subaracnoidea.
Anomalie valvolari cardiache. Circa il 25% dei pazienti con rene policistico dell'adulto hanno alterazioni valvolari cardiache (in particolare è frequente il prolasso della valvola mitralica).