Serie Educativa della SocietA' Italiana di Nefrologia

La Scelta del Trattamento Dialitico Ottimale

Quali sono le caratteristiche della Dialisi Extracorporea (DE)?

Per eseguire la DE si preleva il sangue del paziente tramite un ago o un catetere e, attraverso un circuito extracorporeo, lo si fa arrivare a un filtro esterno che ha una membrana artificiale, attraverso la quale si rimuovono, con tecniche diverse scelte in base a precisi criteri clinici, le sostanze tossiche e l'acqua che i reni ammalati non possono più eliminare. Il flusso del sangue nel filtro deve essere molto elevato (almeno 250-300 ml al minuto) e per ottenere questo si crea chirurgicamente uno speciale accesso vascolare (fistola artero-venosa o cateterismo di una vena centrale), che è indispensabile per una buona dialisi. Il filtro è connesso a una macchina che effettua costanti controlli sull'andamento della seduta, che dura circa 4 ore per 3 volte alla settimana. Le variazioni dei volumi corporei e della concentrazione ematica dei tossici avvengono in un tempo relativamente breve, per cui il paziente deve avere buone capacità di adattamento, vale a dire una buona tolleranza alla dialisi. Facendo la DE, il paziente perde nel giro di alcune settimane la capacità di urinare e la funzione renale residua che era presente all'inizio della sua vita dialitica. Si migliora l'efficienza del trattamento variando le caratteristiche del filtro e il volume del flusso ematico al suo interno. La DE è eseguita prevalentemente in ospedale o in strutture extraospedaliere (i cosiddetti CAL, Centri ad Assistenza Limitata). Può essere fatta anche al domicilio del paziente con l'ausilio di un partner opportunamente addestrato.

Quali sono le caratteristiche dalla Dialisi Peritoneale (DP)?

Con questa tecnica la depurazione avviene tramite l'impiego di quella sottile membrana naturale (il peritoneo) che avvolge l'intestino e tutte le pareti interne della cavità addominale. Il lato che aderisce ai tessuti è molto irrorato dal sangue, mentre l'altro è rivolto verso la cavità addominale. La DP consiste nel mettere una soluzione dializzante costituita di acqua, sale e zucchero dentro la cavità addominale, tramite un catetere a permanenza posto chirurgicamente attraverso la parete addominale. Il liquido rimane nell'addome per un tempo variabile, "assorbe" tramite il peritoneo le sostanze tossiche contenute nel sangue che lo irrora ed è poi sostituito, sempre tramite il catetere, da altra soluzione "pulita". Essendo questo processo di rimozione delle sostanze tossiche piuttosto lento, occorre che il contatto soluzione/membrana peritoneale sia prolungato nel tempo. L'efficienza degli scambi può essere migliorata solo aumentando, entro certi limiti, i volumi di riempimento addominale o effettuando scambi più frequenti. Non si può invece agire sul flusso del sangue peritoneale. Nel corso degli anni, la membrana peritoneale può andare incontro a fenomeni di sclerosi, con perdita progressiva dell'efficienza depurativa.

I pazienti in DP hanno il grande vantaggio di mantenere per alcuni anni la funzione renale residua, continuando ad urinare anche abbondantemente. Questa condizione contribuisce notevolmente alla depurazione del sangue, sommandosi alla depurazione artificiale. La DP è una tecnica esclusivamente domiciliare, che il paziente può eseguire autonomamente o con l'aiuto di un partner addestrato. Tutto l'occorrente per il trattamento a domicilio è fornito dal Centro dialisi di riferimento.

Le due tecniche sono equivalenti?

Dal punto di vista della depurazione del sangue le due metodiche ottengono gli stessi risultati clinici, essendo ambedue efficaci. La DP è però meno efficiente della DE, nel senso che occorre un numero di ore di trattamento settimanale maggiore rispetto alla DE.

Come si svolge il trattamento e qual è l'impegno di tempo per ogni seduta dialitica?

La DE normalmente richiede 3 sedute settimanali di 4 ore circa ciascuna. Sono possibili sedute di numero e durata diversi in particolari condizioni cliniche. La forma continua manuale di DP (la CAPD) prevede che il contatto soluzione dializzante/membrana peritoneale avvenga 24 ore su 24, con almeno 4 scambi di 2 litri ciascuno al giorno (circa alle ore 7, 12, 17, 22). Nella forma automatizzata (l'APD), si dializza con il supporto di una macchina, tutte le notti, con sedute di 8-10 ore, scambiando 12-20 litri di soluzione e lasciando di giorno l'addome vuoto o pieno di soluzione dializzante, facendo anche un eventuale scambio a metà giornata.

Come si elimina il materiale della DP?

La soluzione dializzante già usata (cosiddetta "spenta") è sterile e può essere eliminata in uno scarico domestico (per esempio nel bagno). Anche la soluzione infetta, in caso di peritonite, può essere eliminata allo stesso modo, facendo attenzione affinché non entri a contatto con la cute lesa o le mucose. I contenitori di materiale plastico e i cartoni vanno eliminati come rifiuto urbano, meglio se con raccolta differenziata.

Quali sono le eventuali controindicazioni?

I miglioramenti tecnici degli ultimi anni hanno ridotto nettamente le controindicazioni. Per la DE, la vera controindicazione è l'impossibilità di creare un accesso vascolare adeguato. Un'altra, piuttosto rara, può essere un'instabilità cardiovascolare importante, che non consente al paziente di adattarsi alle variazioni emodinamiche che avvengono durante la seduta dialitica. Per la DP, la vera controindicazione è l'impossibilità di disporre di una cavità peritoneale idonea (per esempio, a causa di ripetuti e/o ampi interventi chirurgici addominali) o per la perdita, da parte della membrana peritoneale, della sua funzione di filtro. In seguito a contrazione nel corso degli anni della funzione renale residua, e comparsa di anuria, la depurazione fornita dalla sola dialisi peritoneale può risultare insufficiente.

Si può passare da una tecnica all'altra?

Non esiste alcun problema al riguardo, sia nell'una che nell'altra direzione.

Vi sono problemi in previsione di un trapianto?

Fare una o l'altra tecnica dialitica non crea nessun pregiudizio, né riguardo all'inserimento in lista d'attesa di trapianto e neppure sull'esito dell'intervento, sia a breve che a lungo termine. I risultati di varie esperienze condotte in tutto il mondo sembrano indicare che i soggetti trapiantati provenienti dalla DP abbiano una ripresa della diuresi più precoce rispetto a quelli provenienti dalla DE. Ci sono differenze riguardo alla dieta e alla terapia farmacologica? Con ambedue le tecniche è importante tenere molto controllata l'introduzione orale di liquidi, come tali o come cibi che ne sono ricchi (per esempio la frutta). La DP richiede una dieta con una quota di proteine lievemente più elevata (1,2 g per kg di peso corporeo al giorno), rispetto a una dieta normale e a quella di un paziente in DE (1 g per kgdi peso corporeo al giorno). Non vi sono differenze sostanziali rispetto all'abituale terapia farmacologica di supporto.

Quali sono le eventuali complicanze cliniche?

Mentre non esistono differenze sostanziali rispetto alle complicanze legate all'insufficienza renale, ve ne possono invece essere in relazione alla tecnica dialitica specifica. Per la DE prevalgono quelle legate all'accesso vascolare (malfunzionamento, ematomi, infezioni, sanguinamenti), al circuito extracorporeo (sanguinamenti acuti, bioincompatibilità del circuito, presenza di tossine nella soluzione di dialisi) e alle variazioni emodinamiche indotte dal trattamento. Per la DP, vi sono quelle legate al catetere (malfunzionamento, infezioni), alle infezioni peritoneali, alla presenza del glucosio nella soluzione dializzante (dislipidemia, tendenza al soprappeso) e alla presenza di liquido all'interno della cavità addominale (ernie).

Quale tecnica consente una maggiore libertà per il lavoro e i viaggi?

In generale, il paziente in dialisi non ha nessun problema clinico che controindichi il lavoro o gli spostamenti. La DE, che è quasi sempre eseguita in ospedale e in turni fissi, costringe a un'organizzazione piuttosto rigida della propria attività lavorativa. Per i viaggi, occorre una programmazione molto precisa, per reperire e prenotare le sedute di trattamento presso strutture vicine alla meta del viaggio. Questa ricerca dei posti dialisi non è sempre facile, considerandone la diffusa carenza in Italia e all'estero. La DP, essendo un trattamento domiciliare gestito autonomamente dal paziente, consente di conciliare meglio le esigenze personali con quelle del trattamento. Anche gli eventuali scambi diurni (CAPD) non richiedono spazi attrezzati, per cui si possono eseguire ovunque,con piccoli accorgimenti. In caso di viaggi, le sacche con la soluzione dializzante sono inviate dal Centro dialisi nel luogo prescelto dal paziente, che dovrà eventualmente portare con sé solo la macchina (se fa l'APD) che ha il volume e il peso di una normale valigia.

Quando non vi siano condizioni che impongono una scelta precisa, qual è la migliore strategia dialitica?

In un'elevata percentuale di pazienti con insufficienza renale cronica vi sono indicazioni sia alla DE che alla DP. In questi casi, i criteri di scelta possono essere le esigenze individuali (lavoro, famiglia, immagine corporea, esigenza o desiderio di viaggiare, lontananza dal Centro dialisi, ecc.) o quelle del Centro (disponibilità del posto-dialisi, disponibilità delle varie tecniche, ecc.). In linea generale, la tendenza che si sta sviluppando negli ultimi anni è quella di iniziare con la DP e, successivamente, nell'arco di 3-5 anni, passare alla DE, quando la funzione renale residua si è ridotta, quando la funzione di filtro della membrana peritoneale è compromessa e/o quando la possibilità o il desiderio di autogestire il trattamento a domicilio sono venuti meno. Questa strategia (inizio con DP e poi, dopo qualche anno, passaggio alla DE) consente al paziente di mantenere ottime condizioni cliniche e di avere un inizio meno traumatico del trattamento, una salvaguardia maggiore del patrimonio vascolare ai fini della creazione degli accessi vascolari negli anni futuri, una maggiore possibilità di reperire un posto-dialisi e quindi di iniziare la terapia dialitica nel momento migliore.

Tre milioni di italiani hanno una qualche forma di malattia renale o urologica e molti di più sono a rischio di svilupparla. La Società Italiana di Nefrologia ha sviluppato su Internet l'area SINpathy!, dedicata a pazienti e volontari, che svolge attività di educazione sanitaria rivolta alla popolazione, ai pazienti e ai loro familiari, con opuscoli informativi e documenti a carattere divulgativo e di sensibilizzazione.