Serie Educativa della SocietA' Italiana di Nefrologia
Quando le Urine Diventano Rosse
Che cosa si intende per ematuria?
Con il termine di ematuria si definisce una condizione in cui vi è perdita di sangue con le urine.
Come può essere l'ematuria?
Un'ematuria è definita macroscopica, quando si osserva la presenza di sangue nelle urine in quantità tale da determinare una variazione del colore, e microscopica, se la presenza di globuli rossi nelle urine è evidenziabile solo all'esame al microscopio e le urine mantengono un colorito normale.
L'ematuria è sempre patologica?
No, almeno per la forma microscopica, che frequentemente si associa ad attività sportiva e in ogni caso è da ritenere patologica solo se riscontrata in misura superiore a tre-quattro globuli rossi (o emazie) per campo microscopico a un ingrandimento microscopico di 40 volte (40 X).
La presenza di sangue nelle urine è sempre sinonimo di ematuria?
L'ematuria va differenziata dall'uretrorragia, in cui la perdita di sangue origina dalla porzione terminale dell'uretra (il canale che scorre all'interno del pene) ed è indipendente dall'atto minzionale.
Quali sono le principali cause di ematuria macroscopica?
All'origine dell'ematuria possono esservi cause urologiche (dell'intera via escretrice) e nefrologiche (a partenza dal parenchima renale). Spesso non è possibile, anche dopo accurate indagini diagnostiche, stabilire l'origine dell'ematuria, che è quindi definita idiopatica, ma probabilmente è dovuta a prostatite e/o ipertrofia prostatica benigna, oppure a diatesi emorragica (tendenza al sanguinamento spontaneo). E' così definito circa il 50% degli episodi di ematuria macroscopica, mentre un altro 25% dei casi risulta dovuto a neoplasia dell'apparato urogenitale.
L'esame del colorito delle urine può fornire indicazioni sulla sede dell'ematuria?
Utili indicazioni sulla provenienza del sangue possono essere fornite dall'aspetto delle urine, di solito color marsala scuro in presenza di una causa di pertinenza renale, e rosso vivo, con eliminazione di coaguli e ritenzione urinaria, se il sangue proviene dalla vescica.
Quali sono i principali sintomi e segni clinici dell'ematuria?
Nella maggior parte dei casi l'ematuria non si associa a sintomi e segni evidenti che, se presenti, possono essere indicativi della sede dell'ematuria.
Per esempio, il riscontro di ematomi cutanei al dorso può porre il sospetto clinico di trauma renale, mentre la comparsa di una colica renale che precede l'episodio di ematuria può essere indicativa di una calcolosi, così come quella di una colica renale successiva all'episodio di ematuria può far sospettare una neoplasia dell'uretere.
L'associazione con una ritenzione urinaria acuta può essere indicativa di un'ostruzione cervico-uretrale e la presenza di sintomi irritativi può indirizzare verso una cistite, soprattutto in età giovanile.
Il riscontro di macchie rossastre sulla biancheria intima o sugli assorbenti è sempre indicativo di ematuria?
No, sono di frequente riscontro forme di ematuria definite "false", in cui si ha perdita di sangue, ma non per via uretrale, come quella da eritemi da pannolini o di origine vaginale, oppure ematurie false senza perdite ematiche, come quelle determinate da alimenti ricchi di purine, come per esempio le carote, e da alcuni farmaci. L'emoglobinuria e la mioglobinuria rappresentano due ulteriori forme di ematuria "falsa", in quanto non sono effettivamente perdite di sangue, ma solo di pigmenti che colorano le urine di rosso. Le principali cause di emoglobinuria sono rappresentate dalle anemie emolitiche, dal favismo e dall'emolisi in corso di trasfusione di sangue, dalla emoglobinuria da freddo oppure da marcia, mentre le principali cause di mioglobinuria sono rappresentate da condizioni in cui si determina distruzione delle cellule muscolari, come dopo esercizi fisici intensi e prolungati oppure in seguito a traumi da schiacciamento.
Esistono test che possono indicare la sede dell'ematuria?
Nella diagnostica dell'ematuria macroscopica un'indicazione utile può essere fornita dal test dei tre bicchieri di Guyon, che ha però ormai un valore "storico", in quanto poco utilizzato nella pratica clinica. Il paziente è invitato a urinare in tre contenitori contigui, e sulla base della tipologia della comparsa delle urine ematiche si può fare diagnosi di sede: se l'ematuria è prevalentemente iniziale, può essere riferita a patologie uretroprostatiche, mentre se è prevalentemente terminale è riferibile a patologie della vescica, e se risulta totale è probabilmente di origine renale.
Qual'è la procedura diagnostica più corretta?
E fondamentale una buona raccolta delle informazioni cliniche del paziente, focalizzando l'attenzione su farmaci e alimenti, sull'abitudine al fumo, sulla presenza di sintomi irritativi minzionali, di un'eventuale colica renale precedente l'ematuria. Segue quindi una visita accurata del paziente, con particolare attenzione ai segni di anemizzazione, alle evidenze urologiche, con la palpazione renale e sovrapubica e l'esplorazione rettale e/o vaginale.
Quali sono i principali esami diagnostici di laboratorio e strumentali?
Sono i comuni esami del sangue per la valutazione della funzione renale (azotemia e creatininemia, eventualmente accompagnate dalle clearances), l'emocromo, l'esame del sedimento urinario e l'urinocultura, che precedono di solito l'effettuazione di un'ecografia delle vie urinarie. A tutt'oggi però gli esami più importanti per la diagnosi di ematuria sono l'urografia e la cistouretroscopia, che consentono uno studio ottimale delle alte e basse vie escretrici. Talvolta, sono eseguiti esami più complessi, quali lo studio della coagulazione e l'analisi morfologica delle emazie, la tomografia dell'addome e della pelvi, con e senza mezzo di contrasto, l'arteriografia renale, la risonanza magnetica nucleare e la biopsia renale percutanea.
Come si può curare l'ematuria?
In caso di macroematuria episodica di pertinenza urologica la terapia, oltre ad essere volta a rimuovere la causa, comporta l'assunzione di antibiotici e anti-infiammatori, mentre nelle forme di macroematuria massiva il trattamento deve essere effettuato in una struttura ospedaliera, con apposizione di catetere specifico, lavaggio vescicale continuo e somministrazione di farmaci antiemorragici. Un'ematuria che origina dal parenchima renale è invece di competenza del neurologo, che potrà avvalersi per un più preciso approfondimento diagnostico di un'eventuale biopsia renale.
Tre milioni di italiani hanno una qualche forma di malattia renale o urologica e molti di più sono a rischio di svilupparla. La Società Italiana di Nefrologia ha sviluppato su Internet l'area SINpathy!, dedicata a pazienti e volontari, che svolge attività di educazione sanitaria rivolta alla popolazione, ai pazienti e ai loro familiari, con opuscoli informativi e documenti a carattere divulgativo e di sensibilizzazione.
Testo scritto da Rocco Damiano (Urologia, Catanzaro) per la Società Italiana di Nefrologia (SIN © 2002, www.sinpathy.org). Ogni riproduzione parziale o totale di quest'opuscolo deve essere autorizzata.