SIN PAZIENTE
Domande più frequenti (FAQ)

  1. Valvulopatia aortica e nefropatia cronica

    Domanda: Ho 56 anni e sono affetto da valvulopatia aortica, per cui sono stato sottoposto a sostituzione valvolare nel 1998. La creatininemia, che era 1.9 mg/dl nell'aprile del 2002, è salita temporaneamente fino a 4 mg/dl nel gennaio 2003, in occasione di una grave endocardite settica, con successiva regressione, ma è poi attualmente risalita (ottobre 2003) a 4,9 mg/dl. Secondo alcuni nefrologi una biopsia renale è ora quasi inutile, se non addirittura rischiosa. Secondo altri, anche se oggi le probabilità di intervento terapeutico sono solo del 20-30%, bisogna fare subito la biopsia ed altri esami. Che cosa devo fare? 

    Risposta: Come sempre in queste situazioni la risposta è necessariamente interlocutoria. Mancano infatti molti dati che permetterebbero di chiarire meglio il quadro clinico. Il quesito più importante è quello relativo alla natura della valvulopatia, che può infatti essere collegata alla nefropatia. E' inoltre importante sapere se la valvulopatia si inserisce nell'ambito di aterosclerosi sistemica (che data l'età relativamente giovane sarebbe una forma di aterosclerosi molto aggressiva e, magari, secondaria a fattori di rischio non convenzionali). Detto in parole più semplici: il paziente soffre di crisi anginose?, avverte dolore agli arti inferiori quando cammina (cosiddetta claudicatio intermittens)?, ha avuto attacchi ischemici transitori? Inoltre: 
    * Il paziente è in fase di scompenso cardiaco? o, in altri termini, ha edemi declivi?
    * Ha avuto macroematuria?
    * Presenta segni e/o sintomi sistemici di ateroembolia colesterolica (livedo reticularis, petecchie puntiformi, eosinofilia, etc.)?
    * Come è il controllo della pressione arteriosa?
    * Fa ACE-inibitori e/o sartanici?
    * Ha proteinuria e di che entità?
    * E' diabetico o no?
    Faccio queste domande perché le diagnosi possibili in un paziente cardiopatico, e forse vasculopatico sistemico, sono:
    * Glomerulonefrite post-infettiva (post setticemia)
    * Rene da stasi in corso di scompenso congestizio 
    * Insufficienza renale da ipoperfusione, se vi è una disfunzione sistolica 
    * Ateroembolia colesterolica recidivante
    * Stenosi bilaterale delle arterie renali (magari in terapia con ACE-inibitori)
    * Nefroangiosclerosi
    Se il paziente avesse un diabete o una importante proteinuria si potrebbe pensare anche ad altro.
    Per questo motivo, una risposta corretta presuppone un'analisi esauriente e completa della situazione clinica. Tuttavia, da un punto di vista puramente teorico e volendo semplificare al massimo, si può affermare che
    * una volta esclusa una stenosi delle arterie renali e un grave scompenso cardiaco,
    * se le dimensioni renali sono nei limiti, senza cisti e segni di idronefrosi,
    * considerando che l'insufficienza renale grave non è di vecchia data,
    ritengo che una biopsia renale, analizzata assieme a tutti gli elementi clinici su ricordati, possa essere di una certa utilità.

  2. Stenosi del giunto pieloureterale e intervento di pieloplastica

    Domanda: Ho 29 anni e casualmente, dopo un'ecografia eseguita per un dolore al fianco, mi hanno diagnosticato una stenosi del giunto pieloureterale, con idronefrosi del rene. Mi hanno consigliato di operarmi al più presto, ma ancora non sono riusciti a dirmi se potranno salvare il rene mediante un'operazione di plastica o se dovranno rimuoverlo definitivamente. E esiste un tipo di intervento che possa aumentare la percentuale di salvare il rene?

    Risposta: In riferimento alla sua lettera credo che debba effettuare ulteriori esami diagnostici - urografia e TC - per avere una conferma della diagnosi (dalla lettera si evince che ha effettuato solo un'ecografia) - tenga conto che tale condizione, se confermata, le è presente sin dalla nascita ed i danni sulla funzionalità renale si sono già determinati - l'intervento le evita un eventuale possibile peggioramento (poco dimostrato) o lo sviluppo di complicanze come calcolosi secondaria e le corregge la sintomatologia (dolore lombare gravativo), se presente. L'indicazione all'intervento viene posta sulla base dell'esame urografico, che mostra se la stenosi è totale o vi è deflusso di urina nell'uretere. La scintigrafia renale le fornisce valori di funzionalità renale comparativa tra le due unità. Se vi è davvero indicazione chirurgica le consiglio, data la giovane età e la morbidità associata alla chirurgia tradizionale, che richiede un'incisione lombare piuttosto ampia, di effettuare l'intervento di pieloplastica mediante chirurgia laparoscopica, che è gravata da minore morbidità e comporta piccole cicatrici, con lo stesso risultato funzionale della chirurgia tradizionale. L'effetto dell'intervento è di eliminare l'ostruzione al deflusso delle urine. Non conosco la sua regione di appartenenza ma ci sono numerosi i centri urologici in grado di effettuare di routine questo tipo di intervento. Con una funzionalità residua anche solo del 30-40% è impensabile asportare il rene: meglio un rene poco funzionante che un rene unico.

  3. Ipotensione arteriosa durante e dopo la dialisi

    Domanda: Mio padre, che per 15 anni è stato iperteso, da quando ha cominciato la terapia dialitica ha la pressione piuttosto bassa e il nefrologo che lo ha in cura continua a prescrivergli il diuretico. Durante una delle ultime sedute mio papà ha anche avuto un infarto (è ancora molto anemico) e questo non ha fatto che peggiorare il suo quadro clinico. Vorrei sapere perché la pressione arteriosa continua a essere bassa e se se si può evitare di prendere il diuretico.

    Risposta: E' molto frequente che la pressione si abbassi dopo l'inizio della terapia dialitica. Un dializzato ogni 4-5 (cioè circa il 20-25%) soffre di abbassamenti importanti della pressione arteriosa durante la dialisi e molti di questi pazienti hanno la pressione bassa anche nell'intervallo fra i trattamenti dialitici. Questo problema si verifica anche in pazienti che prima di iniziare la dialisi erano ipertesi. Non so da quanto tempo suo padre abbia iniziato la dialisi, ma mi sembra di capire da non molto, e anche il tempo può avere la sua importanza. E' più facile che la pressione si abbassi nei primi mesi dopo l'inizio della dialisi, ma poi in genere la pressione ritorna normale. Un altro fatto importante potrebbe essere il recente infarto. Il cuore danneggiato potrebbe non pompare adeguatamente il sangue nel resto del corpo e questo può causare abbassamento della pressione. Se suo padre ancora urina, è importante che prenda il diuretico, perché l'urina prodotta da un rene malato aiuta comunque il rene artificiale (la dialisi) a togliere dal corpo di suo padre le sostanze dannose o in eccesso (acqua, azoto, potassio, e molte altre ancora). Un ultimo punto, che però è il più importante di tutti. Lei deve avere fiducia nei medici e infermieri che curano suo padre. Parli con loro dei suoi dubbi e sopratutto dica loro se suo padre non prende le medicine prescritte o ne prende di meno, come lei dice del diuretico. Vedrà che in medici e infermieri troverà persone disposte ad ascoltare e comprendere le difficoltà che state passando.

  4. Complicanze cardiocircolatorie del diabetico in dialisi.

    Domanda: Mio padre ha 69 anni e da anni è diabetico insulinodipendente. Da due mesi è anche sottoposto a dialisi. Attualmente è ricoverato, perché forse deve amputare un arto inferiore a causa di un'ulcera diabetica che sta andando in necrosi. Vorrei sapere quali sono i rischi di quest'intervento.

    Risposta: La nefropatia diabetica è una frequente complicanza del diabete mellito. Circa il 16% dei soggetti che iniziano la dialisi è affetto da diabete come malattia che ha portato alla dialisi.Questo per dirle dell'entità del problema. I diabetici in dialisi hanno poi spesso importanti problemi vascolari, che si possono manifestare con difficoltà a creare una fistola arterovenosa per l'accesso vascolare e con fenomeni più o meno gravi di ischemia agli arti, specie inferiori, a causa dell'ostruzione delle arterie. Non è quindi raro che sia necessario ricorrere all'amputazione di un arto in gangrena e spesso è necessario fare un'amputazione ampia, al fine di favorire la cicatrizzazione del moncone. I rischi dell'intervento non sono particolarmente elevati, specie se è eseguita un'anestesia spinale. Si tratta però sempre di una manovra importante e invasiva, fatta su un soggetto a rischio, e quindi non possono essere escluse a priori eventuali complicanze.

  5. Stenosi del giunto pieloureterale

    Domanda: A mio marito di 36 anni hanno diagnosticato, a seguito di un episodio di colica renale, un rigonfiamento anomalo del rene sinistro da malformazione "congenita" del giunto. Vorrei sapere quali sono le possibili cure di questa condizione.

    Risposta: Bisognerebbe innanzitutto quantificare la funzione renale selettiva con una scintigrafia renale dinamica con 99Tc o con MAG3. Dalle informazioni fornite, trattandosi di una malattia del giunto pielo-ureterale sintomatica con marcata dilatazione pielocaliceale, il trattamento che fornisce le maggiori garanzie di riuscita è sicuramente la pielo-ureteroplastica, che può essere eseguita a cielo aperto o in alcuni centri (pochi) per via laparoscopica. In alternativa, a condizione che non vi siano vasi anomali (bisogna eseguire una TAC con ricostruzione tridimensionale per escluderli) si può optare per l'endopielotomia (cioè un intervento endoscopico), che può essere eseguita per via ascendente o discendente e può giovarsi del laser (ove sia disponibile). Esiste pure un dispositivo ancor meno invasivo, chiamato Acucise, che consiste in un cateterino ureterale con un filo sul suo decorso che, attraversato da corrente elettrica, determina l'incisione del tratto ureterale giuntale. Tale procedura è uroradiologica. Il fallimento di queste procedure meno invasive non preclude l'esecuzione in un secondo tempo di un intervento chirurgico con buoni risultati. In ogni caso i controlli devono essere ravvicinati.

  6. Indicazioni all'angioscintigrafia

    Domanda: Sono una ragazza di 25 anni e a seguito vari episodi di coliche renali mi hanno suggerito di fare un'angioscintigrafia, dato che ecografia e urografia danno esito negativo. Che tipo di esame è e che cosa si può riscontrare facendolo?

    Risposta: L'angioscintigrafia è un esame che si effettua in medicina nucleare e sfrutta la registrazione dell'emissione di radiazioni di una sostanza che deve essere somministrata per via venosa (ma con nessuna pericolosità per il paziente). L'informazione che si ricava riguarda sia aspetti morfologici renali (cioè della forma ed entro certi limiti della struttura) che
    funzionali (vascolarizzazione dei reni, eliminazione dell'urina). In generale non è un esame specificatamente diagnostico nella calcolosi non complicata. Devo immaginare che nel caso in esame potessero esserci problemi relativi alla pervietà delle vie urinarie e/o al sospetto di problematiche vascolari associate.

  7. Acidosi tubulare renale

    Domanda: Sono un ragazzo di 18 anni affetto da acidosi tubolare distale, in terapia con 2gr al dì di citrato di potassio. Nonostante questo, continuano a formarsi calcoli renali con cadenza annuale e da 3 anni non sono più cresciuto in altezza. Cosa posso fare?

    Risposta: L'acidosi tubulare distale è una tubulopatia congenita, rara, che consiste nell'incapacità del rene a eliminare gli acidi fissi prodotti dal catabolismo proteico. Questa causa un'acidosi metabolica, da cui deriva il rischio di calcolosi renale, e una progressiva decalcificazione dell'osso. La terapia consiste nella somministrazione di alcali, in quantità corrispondente in genere a 1 mEq/kg di peso corporeo. Il citrato di potassio è un farmaco indicato in questa malattia, e la dose è di circa 0,1 g per ogni kg di peso corporeo e pertanto 7 g al giorno per un soggetto di 70 kg. Comunque fa testo la correzione dell'acidosi metabolica, dimostrata da una determinazione dell'equilibrio acido-base (EGA). La persistenza di calcolosi renale e il rallentamento della crescita consigliano una rivalutazione metabolica e clinica.

  8. Glomerulonefrite a lesioni minime corticodipendente

    Domanda: Mia moglie ha presentato un anno fa una sindrome nefrosica, con una diagnosi bioptica di glomerulopatia a lesioni minime. Ha eseguito una terapia a base di steroidi e ciclofosfamide per circa 10 mesi con dosi man mano decrescenti. A due mesi dalla sospensione sono comparsi gli stessi sintomi di un anno prima, con recidiva della proteinuria (superiore a 11 g/24h). Cosa si può fare ora?

    Risposta: La glomerulonefrite a lesioni minime ha un decorso caratterizzato da fasi di ripresa della proteinuria (cosiddette recidive) che possono essere molto frequenti (> di 2 in sei mesi e questi sono i pazienti con "recidive frequenti") o comparire in relazione alla sospensione della terapia cortisonica (pazienti con forme corticodipendenti). Quest'ultima evenienza è simile a quanto è avvenuto nel caso di sua moglie, in cui la recidiva è avvenuta circa due mesi dopo la sospensione della terapia corticosteroidea. Gli schemi di terapia nella glomerulonefrite a lesioni minime sono ben codificati e comprendono un primo approccio con steroidi a dosi piene per 8-12 settimane, da proseguire poi sino a scomparsa persistente della proteinuria. Se dopo 8-12 settimane non vi è stata una risposta terapeutica, cioè una riduzione della proteinuria, oppure nel caso dei pazienti corticodipendenti, si associa la ciclofosfamide alla dose di 2 mg/kg di peso per altre 8-12 settimane. Nelle forme che non rispondono all'associazione steroidi e ciclofosfamide o quando vi sono controindicazioni ad usare questi farmaci, si impiega la ciclosporina. In ogni caso, se la sindrome nefrosica dovesse persistere a lungo, nonostante una terapia ben condotta, può essere ragionevole riproporre, dopo qualche mese, una seconda biopsia renale, perché a volte la glomerulonefrite a lesioni minime pone problemi di diagnosi differenziale con la glomerulosclerosi segmentaria e focale, che è un'altra glomerulonefrite in cui le lesioni fondamentali e caratteristiche per porre la diagnosi non sempre sono presenti nel campione bioptico che si esamina. In sintesi, dalla sua lettera sembra di poter dire che sua moglie ha una forma corticodipendente, che può essere trattata nuovamente con steroidi e ciclofosfamide (se quest'ultimo farmaco non è mai stato usato). Accanto a questa terapia "attiva" è opportuno affiancare una terapia sintomatica con ACE-inibitori, diuretici e restrizione idrica per controbilanciare gli edemi; dieta e statine se vi è ipercolesterolemia importante da molti mesi.

  9. Vasculopatia periferica in paziente diabetico in dialisi

    Domanda. Mio padre, affetto da diabete insulinodipendente e da miocardiopatia dilatativa, nel luglio scorso è entrato in dialisi a 69 anni di età. Attualmente è in ospedale perché è subentrata una 
    gangrena per la quale gli dovrà essere amputata una gamba nella prossima settimana. Ho tanta paura e vorrei sapere quali sono i rischi a cui va incontro. 

    Risposta: Le gravi condizioni cliniche di suo padre risultano evidenti già dalla sua preoccupata lettera. Tutto nasce molto verosimilmente dal diabete, che ha portato alla malattia delle arterie e ha prodotto buona parte dei danni che lei riferisce. Scendendo più in dettaglio, l'insufficienza renale può essere stata causata dal diabete e/o dalla vasculopatia. La dialisi è di solito discretamente tollerata, ma la cardiopatia dilatativa e l'eventuale neuropatia diabetica possono ridurre la tolleranza al trattamento dialitico, inducendo per esempio variazioni significative dei livelli di pressione arteriosa. Proprio la cardiopatia può essere un elemento peggiorativo dello stato generale, anche indipendentemente dalla seduta dialitica. Sarà quindi indispensabile mantenere, tra le altre cose, anche un rigoroso controllo degli incrementi del peso corporeo tra una seduta dialitica e l'altra. L'amputazione a cui suo padre dovrà sottoporsi è di per sé un fatto molto grave, perché peggiora decisamente la sua qualità della vita, ma anche perché è il segno di una vasculopatia generalizzata, 
    che verosimilmente può interessare anche altri organi e apparati. Detto questo per chiarezza d'informazione, occorre però dire che oggi esistono modalità dialitiche e trattamenti farmacologici che aiutano a tollerare situazioni cliniche anche molto compromesse. Controllare il diabete con la terapia farmacologica e dietetica, contenere al massimo gli aumenti del peso corporeo tra una dialisi e l'altra, controllare adeguatamente la pressione arteriosa, avere molta cura della fistola arterovenosa o di altro accesso vascolare, fare molta attenzione alle lesioni cutanee, ridurre se necessario il peso corporeo, fare una discreta ma costante attività fisica, nei limiti del possibile, sono solo alcuni dei consigli che si possono dare. La invitiamo ad avere fiducia nei medici che hanno in cura suo padre e a dare loro la massima collaborazione.

  10. Nefrectomia da neoplasia renale 

    Domanda: Un'ecografia renale, eseguita per la presenza di ematuria, ha evidenziato al lobo inferiore del rene destro una eteroplasia di circa 8 cm. L'urologo mi ha prospettato l'asportazione anche del rene. Sono molto preoccupato e mi chiedo se è proprio necessaria in questi casi.

    Risposta: Confermo l'indicazione all'intervento di nefrectomia (rimozione del rene) in quanto è altamente probabile che si tratti di una neoplasia renale le cui dimensioni non consentono la preservazione seppure parziale del rene interessato. Una biopsia TAC guidata della massa, a mio avviso, non è indicata, in quanto espone al rischio di inseminazione neoplastica del tramite parietale. Il 70% dei tumori del rene sono carcinomi renali a cellule chiare che con l'intervento di nefrectomia hanno un elevata probabilità di cura (naturalmente se la malattia è confinata al rene). E' fondamentale quindi avere l'esame istologico relativo al rene rimosso. 

  11. Trapianto renale nel soggetto anziano

    Domanda: Mio padre di 73 anni sta iniziando in questi giorni la dialisi peritoneale, in quanto affetto da insufficienza renale cronica terminale. Essendo stato mio padre sempre una persona molto attiva 
    e in buona salute vorrei donargli un rene (ho 31 anni e sono buona salute). La gammopatia monoclonale di incerto significato (che gli è stata diagnosticata un paio di anni fa) può essere un 
    impedimento?

    Risposta: Le indicazioni al trapianto di rene in un soggetto considerato anziano variano da centro a centro in base alle rispettive esperienze. Noi possiamo solo esprimere alcune riflessioni in merito, 
    da cui lei potrà trarre le sue conclusioni. In ogni caso consigliamo sempre di discutere il problema con i nefrologi del centro che seguono suo padre.
    - Il trapianto in riceventi anziani non è esente da complicanze infettive maggiori, che possono diventare mortali, anche in considerazione del maggior "decadimento fisico" legato all'età 
    (patologie cardiovascolari, sistema immunitario deficitario, possibili patologie polmonari croniche, diverticoliti, ecc.).
    - L'età di suo padre sembra non essere la più adatta a un trapianto di rene, ma quello che conta è l'età fisica e non quella anagrafica (cosa che a distanza non si può stabilire).
    - Generalmente, per i pazienti compresi in una fascia tra i 60 e i 70 anni si pratica un programma di trapianto definito "old for old" ossia rene di anziano a paziente anziano.
    - Esiste un rischio relativamente aumentato di sviluppo di neoplasie, legato all'immunodepressione attuata per evitare il rigetto d'organo. A questo proposito, per il problema della gammopatia monoclonale di incerto significato, occorrerebbe il parere dell'ematologo.
    - Oltre ad un generico "gode di buone condizioni di salute", andrà valutata attentamente la situazione cardiovascolare/circolatoria, in un paziente che proviene da una malattia cronica di cui non abbiamo informazioni. 
    - Il ricevente è d'accordo a ricevere un rene dalla figlia?
    - L'aspettativa di vita del paziente (al di là della malattia) giustifica un trapianto da vivente?
    - Il donatore in età giovane (31 anni) deve valutare i rischi (seppure molto bassi, ma a volte anche mortali) di un intervento di nefrectomia per donazione.
    - In questo caso il donatore deve valutare anche il suo futuro con un solo rene (esempio: traumi acuti sul rene superstite, gravidanze).
    - Il donatore e il ricevente (questo vale per tutti i tipi di trapianto da vivente) devono tenere presente che il rene donato e ricevuto potrebbe non funzionare.
    - La qualità di vita del padre è veramente così modificata/condizionata dalla dialisi peritoneale?
    Queste sono riflessioni tecnico/etiche maturate da una singola esperienza personale, che devono ovviamente essere confrontate con il rapporto rischio/beneficio dai diretti interessati, e anche da chi 
    potrebbe tecnicamente decidere di programmare ed effettuare il trapianto renale.

  12. Agenesia renale nell'infanzia

    Domanda: Siamo i genitori di una bimba di sei mesi, alla quale tramite ecografia è stata diagnosticata l'assenza del rene sinistro; il rene destro è più grande della norma e per ora sembra 
    funzionare bene. Quali possono essere le problematiche relative a questo deficit? Si renderà necessaria una dieta particolare? Dovremo sottoporla periodicamente a esami particolari? Se sì, quali?

    Risposta: Il riscontro occasionale di assenza di un rene in un neonato induce a una serie di controlli mirati a confermare l'assenza del rene e la normalità del rene superstite (ecografia renale, 
    scintigrafia renale e talora anche cistografia). Quando l'ecografia mostra che il rene presente è ben sviluppato, o addirittura un po' più grande del normale (cioè in "ipertrofia conpensatoria"), si può 
    essere molto ottimisti su un futuro normale per il bimbo. Di per sé la situazione di monorene non è una malattia, perché il rene presente è in grado di svolgere benissimo il proprio compito senza 
    generare alcun tipo di problema sull'organismo. Nei primi anni di vita non vi sono indicazioni a diete particolari, che andranno eventualmente proposte al bambino in età scolare, ma solo se avesse assunto abitudini alimentari iperproteiche, cioè troppo ricche di proteine (carne, formaggi, uova, ecc.). Invece, una dieta a normale contenuto di proteine "protegge" il rene. In questi primi anni di 
    vita è comunque consigliabile un controllo annuale dell'ecografia per monitorare la normale crescita dell'unico rene.

  13. Agenesia renale dell'adulto

    Domanda: a qualche anno ho scoperto di avere un'agenesia renale. Il medico che ho consultato mi ha detto di stare tranquillo e di evitare di eccedere con l'alimentazione, gli alcolici, e con l'attività fisica. La funzione renale è attualmente normale. Devo preoccuparmi per il futuro?

    Risposta: L'agenesia renale è una condizione presente sin dalla nascita ed è dovuta al mancato sviluppo durante la vita embrionale del rene. E' un'anomalia relativamente rara, che non comporta 
    di per sé alcun danno per l'organismo. Un solo rene è in grado di svolgere egregiamente tutte le funzioni del gemello mancante.
    Questa affermazione è giustificata da alcune evidenze cliniche:
    - I soggetti che sono sottoposti a intervento chirurgico di nefrectomia, per la comparsa di una patologia renale o che, come nel suo caso, si scoprono portatori di un solo rene, non presentano una maggiore incidenza di malattie o una significativa riduzione delle aspettative 
    di vita rispetto alla popolazione generale.
    - Condizione analoga alla precedente si riscontra nei volontari donatori d'organo che offrono un loro rene per trapianto a favore di un congiunto. 
    - I pazienti trapiantati, e nel trapianto si riceve un solo rene, sebbene sottoposti a trattamenti farmacologici antirigetto potenzialmente dannosi per l'organo, mantengono spesso un buono stato di funzione per molti anni.
    I valori di laboratorio da lei forniti, in mancanza di dati clinici (malattie pregresse o concomitanti, età, peso corporeo, valore di pressione arteriosa, ecc.) non ci consentono di poter esprimere alcun 
    giudizio sul suo stato di salute. Possiamo tuttavia ragionevolmente pensare che una anomalia congenita con valori normali di funzionalità renale possa far ben sperare per il futuro.
    Tuttavia, è necessario ricordare che lo stato di rene unico espone a maggiori rischi nel caso esso sia interessato direttamente o indirettamente da malattia. Pertanto è di fondamentale importanza la 
    prevenzione.A tale scopo è necessario iniziare con "lo stile di vita". Non è utile prescrivere diete particolari bensì seguire alcune precauzioni peraltro valide per tutti i soggetti. Non esagerare con alimenti ricchi in proteine, che sottoporrebbero inutilmente il rene ad un maggior lavoro, ma soprattutto con il consumo di sale. Un eccessivo introito di sale infatti favorisce l'insorgenza di ipertensione 
    arteriosa cui è più predisposto il soggetto con rene unico. 
    Per avere un'idea di quanto sale e proteine si introducono giornalmente può essere utile, una volta ogni tanto, raccogliere tutte le urine delle 24 ore e far dosare in laboratorio la sodiuria e l'azoturia. 
    Queste informazioni permettono al nefrologo di calcolare con facilità l'introito dietetico di sodio e di proteine e valutarne l'adeguatezza. E' utile, inoltre, abituarsi ad un apporto idrico elevato (superiore ad 1 litro e mezzo di acqua al giorno), in modo da mantenere sempre una diuresi abbondante. Questo suggerimento è finalizzato a ridurre le probabilità di incorrere in infezioni e di produrre calcoli renali, non perché la presenza di un solo rene ne favorisca la formazione, ma 
    perché l'ostruzione dell'unica via escretrice richiederebbe un intervento urgente.
    Consigliabile un'attività fisica moderata e non agonistica. In particolare, l'attività sportiva deve essere scelta tra quelle ad impegno graduale, di lunga durata e a basso carico, piuttosto che gli sforzi 
    brevi ed intensi. Una particolare attenzione va posta nell'assunzione di farmaci, qualsiasi essi siano. 
    Il rene spesso costituisce la via elettiva di eliminazione e potrebbe maggiormente risentire del loro effetto.
    Controlli clinici. In assenza di sintomi è consigliabile sottoporsi a periodici controlli (almeno una volta l'ann0) della funzione renale (creatininemia, azotemia, sodiemia, potassiemia, clearance della 
    creatinina), esame urine, urinocultura ed ecografia renale, comprendente anche la vescica e la prostata. 
    Infine, è raccomandabile il controllo della pressione arteriosa ogni 2-3 mesi. Il valore attualmente ritenuto normale è di 130/80 mmHg. 
    Spero, con queste brevi note, di aver chiarito i suoi dubbi e ridimensionato i suoi legittimi timori, consigliandole di condurre una vita perfettamente normale e serena.

  14. Terapia antiipertensiva in presenza di monorene funzionale

    Domanda: Ho 50 anni e sono affetto da insufficienza renale cronica lieve (creatinina 1.8 mg/dl) e ipertensione arteriosa. Mi funziona solo il rene destro in quanto quello sinistro risulta muto all'urografia. Sto assumendo una terapia antiipertensiva (amlodipina e losartan) da circa 6 anni. Ho letto su di una rivista che i farmaci come il losartan possono avere effetti sfavorevoli sulla funzionalità renale. Come può influire il farmaco sulla mia situazione renale?

    Risposta: Nel suo caso non deve temere un effetto negativo del losartan sulla funzione renale. Infatti, lei ha sì un rene unico funzionale, ma non ha una stenosi dell'arteria renale, condizione nella 
    quale si può manifestare un deterioramento della funzione renale assumendo il farmaco. Al contrario, il losartan si è dimostrato in grado di proteggere il rene a lungo termine, anche se nelle 
    prime settimane dopo la sua somministrazione si può osservare un lieve aumento della creatinina (in genere contenuto entro il 30%) che non deve però essere interpretato come una manifestazione 
    tossica, ma come una prova della sua efficacia a livello renale. Resta inteso che in una condizione di insufficienza renale il trattamento con losartan (come con tutti i farmaci che interferiscono sul 
    sistema renina-angiotensina) può rendere il paziente più suscettibile agli effetti negativi, sulla funzione renale, della disidratazione (per esempio, per diarrea, vomito, eccessiva sudorazione) e 
    dell'assunzione di analgesici e antiinfiammatori non steroidei. Il paziente deve quindi evitare queste condizioni e avvertire il medico nel caso in cui si verifichino. L'eventuale aggiunta di un altro 
    farmaco antiipertensivo dipende dai valori pressori: se sono già inferiori a 130/80 mmHg non è giustificato; se sono superiori sì, e in questo caso il primo farmaco da aggiungere sarà un diuretico.

  15. Ematuria da sforzo

     Domanda: Ho 35 anni e sto cercando di farmi un idea su una macroematuria che mi affligge da circa tre mesi, da quando cioè ho ripreso a correre dopo circa un anno di arresto. La prima urina raccolta dopo la corsa contiene visibilmente molto sangue, tanto da rendere quasi superfluo l'uso delle strisce reattive. Mi sono sottoposto, su consiglio del medico, a un'ecografia e ho eseguito l'esame delle urine (tra due episodi di macroematuria): entrambi sono risultati normali. Non c'è traccia di sangue nelle urine a distanza dall'attività sportiva. Il fatto è che fino a un anno fa (prima dello stop: corro da vent'anni) non ho mai riscontrato episodi di macroematuria. Vorrei sapere se devo continuare le indagini o devo considerare "normale" questa macroematuria.

     Risposta: L'ematuria da sport si manifesta dopo attività fisica intensa. E' un problema noto, in cui bisogna prima di tutto escludere l'esistenza di una sottostante patologia renale, cosa che lei ha già fatto con esami delle urine effettuati a distanza dall'attività fisica. Da questi esami non devono emergere né ematuria né proteinuria; inoltre, è opportuno eseguire anche un test di funzionalità renale, cioè la creatininemia. Bisogna poi capire se si tratti di un'ematuria (presenza cioè di globuli rossi nell'urina) o di una emoglobinuria (presenza nelle urine del contenuto emoglobinico e quindi pigmentato di globuli rossi frantumati) o ancora di una mioglobinuria (presenza cioè nelle urine di mioglobina, una proteina muscolare che viene rilasciata dopo attività muscolare intensa. Questa proteina è pigmentata come l'emoglobina e può quindi determinare la comparsa di urine ipercromiche). Per tale differenziazione è necessario rivolgersi presso un centro di Nefrologia che abbia la possibilità di esaminare le urine poco tempo dopo lo svolgimento dell'attività fisica, effettuando un parallelo dosaggio di mioglobina e CPK nel sangue. Una recente metanalisi che ha preso in esame 64 pubblicazioni sull'argomento riassume che i meccanismi imputati nella genesi dell'ematuria sono: l'emolisi che si verifica a livello della pianta dei piedi (nei maratoneti) -si tratta quindi di un'emoglobinuria-, un'ischemia renale, un danno ipossico al rene, il rilascio di fattori emolizzanti, un trauma su rene e/o vescica (sfregamento meccanico delle pareti vescicali), la disidratazione, il rilascio di mioglobina. Oltre ai suggerimenti già dati, consiglierei di escludere una fistola arterovenosa, che talvolta può determinare ematuria. Si tratta un collegamento patologico tra albero arterioso e venoso a livello parenchimale renale. Tale ricerca si può effettuare in prima istanza con un ecodoppler renale. 

    Riportiamo anche una seconda risposta ugualmente valida, richiesta dai coordinatori a un secondo esperto per un disguido di posta elettronica

     Risposta: La macroematuria degli sportivi è un fenomeno ben noto, anche se non vi è pieno accordo sulle cause che la determinano. Le ipotesi fatte sono le seguenti:
    · emolisi (che significa rottura dei globuli rossi che perdono nelle urine i loro pigmenti colorandole di scuro) da trauma delle estremità inferiori durante la corsa;
    · ischemia del rene (arriva poco sangue perché va tutto ai muscoli impegnati nello sforzo);
    · microtraumi da controbalzo del rene o della vescica da disidratazione;
    · la liberazione di mioglobina (un pigmento che colora le urine) dai muscoli.
    Di solito non sono indicati particolari esami poiché il fenomeno è benigno e scompare con il riposo come il gentile interlocutore ha da sé notato. Tuttavia, nel caso descritto un piccolo dubbio rimane. Niente esclude infatti che accanto al fenomeno benigno dell'ematuria da sforzo si sia inserito un problema diverso. Dico questo perché tale fenomeno è comparso di recente (pur essendo, se ho ben capito, già in precedenza presente l'attività sportiva). Non è quindi del tutto inopportuno effettuare indagini che, per essere complete, devono esplorare tutto il tratto urinario (l'ecografia esclude solo problemi renali, ma non ureterali o prostatici, se non è mirata). Per esplorare tali tratti è utile un'urografia (o nel caso di dubbi una uroTC). Inoltre, per essere sicuri a livello vescicale bisognerebbe fare una cistoscopia. Prima di decidere il da farsi è tuttavia importare valutare altri fattori: l'età del paziente (al di sopra di 50 anni la comparsa di neoplasie è più frequente), l'anamnesi familiare per neoplasie, l'uso di eventuali farmaci, specie se antiaggreganti (tra questi i FANS) o, a maggior ragione, anticoagulanti, la presenza di alterazioni della coagulazione, l'aver avuto da bambino la nefrite, etc., tutti elementi importanti per decidere su come comportarsi. Nei limiti delle poche notizie fornite consiglierei di aspettare l'esito dell'esame citologico e, se positivo, andrei avanti, ovviamente, con le indagini. Se negativo, mi rivolgerei a uno specialista che, in base agli elementi suddetti, potrebbe decidere con maggior precisione il da farsi.

  16. Rene a ferro di cavallo

     Domanda: A un controllo ecografico il polo inferiore del rene destro si presenta praticamente fuso con il polo inferiore del rene controlaterale, che risulta dislocato in sede prevertebrale e con dilatazione di tutti i gruppi caliceali. Accusando da due mesi accuso un dolore discontinuo localizzato in sede renale sinistra ho eseguito una coltura delle urine, risultata positiva per l' Escherichia Coli e mi sono sottoposta a cura con ciprofloxacina. Successivamente alla terapia il dolore è scomparso per ricomparire nuovamente con la stessa frequenza e intensità. L'urocoltura è ora negativa e nella norma sono pure tutti i parametri nelle urine ed ematochimici. Le chiedo cortesemente di informarmi circa le eventuali cause/patologie alle quali imputare il dolore o quali altri esami diagnostici effettuare per venirne a capo.

     Risposta: Il quadro ecografico da lei descritto configura una malformazione congenita abbastanza frequente (circa 1 caso ogni 250 persone nella popolazione generale), nota come rene a ferro di cavallo. L'alterazione anatomica consiste nella fusione dei reni a livello di uno dei poli (inferiore o superiore) con ectopia (sede di un organo diversa dalla posizione anatomica naturale) di uno di essi.
    Da un punto di vista clinico quest'alterazione può comportare sintomi secondari ad eventi di tipo ostruttivo, infettivo o calcolotico, tutti potenzialmente dolorosi. Anche la posizione del rene o di parte di esso davanti alla colonna vertebrale può essere causa indiretta di dolore. L'indagine strumentale, utile per definire in maniera precisa l'alterazione (sempre però che dal punto di vista clinico sia possibile effettuarla), è rappresentata dall'urografia, che consiste nell'esecuzione di una serie di radiografie utilizzando un mezzo di contrasto che opacizza le vie urinarie. Sempre durante questo esame sarà possibile fare anche una cistouretrografia minzionale che potrebbe evidenziare la presenza di un reflusso vescico-ureterale cosiddetto attivo. In base al risultato dell'esame si potrà decidere sulla possibilità di trattamento e prevenzione dei disturbi. E' importante, anche dal punto di vista clinico, valutare la funzione renale.

  17. Effetti collaterali degli ACE-inibitori

     Domanda: Sono affetto da nefropatia da depositi di IGA e assumo regolarmente 5 mg/die di rampril per ridurre la proteinuria. Ho sempre avuto valori di pressione arteriosa nei limiti della norma.
    Nel tempo, però, ho avvertivo difficoltà di concentrazione e un senso di fastidio in sede toracica sinistra e, recentemente, un episodio di tachicardia notturna. Questi sintomi possono rientrare tra gli effetti collaterali del farmaco?

     Risposta: I sintomi da Lei lamentati sono possibili in corso di terapia con il ramipril, così come con altri farmaci della stessa classe o comunque antiipertensivi. Si tratta però di sintomi aspecifici, non attribuibili con certezza al farmaco e non correlati al suo meccanismo d'azione. Credo che i due problemi vadano affrontati separatamente: da un lato effettuare indagini per chiarire la natura e la causa dell'episodio di tachicardia e di fastidio al lato sinistro del torace; dall'altro cercare empiricamente (come le ha già suggerito il suo nefrologo) un farmaco appartenente alla classe degli ACE-inibitori (come il ramipril) o dei sartani (come l'irbesartan) che sia da lei ben tollerato e che riduca significativamente la proteinuria. Questa è la cosa è più importante, da ricercare ad ogni costo, anche tollerando qualche piccolo fastidio (difficoltà di concentrazione, doloretti), ovviamente dopo aver escluso che questi sintomi non dipendano da altre cause diverse dai farmaci.

  18. Coronaropatia ischemica nel dializzato

     Domanda: Mia madre, 64 anni, in emodialisi da un anno e mezzo, soffre di angina instabile, presumibilmente da freddo. Gli attacchi sono sempre più frequenti. Le hanno consigliato di fare una coronarografia. Lei ha sofferto per 30 anni di ipertensione e da quando è entrata in dialisi è diventata ipotesa.Gli enzimi cardiaci sono nella norma. Per un soggetto come lei, con pressione bassa e frequenti collassi intradialitici, è pericoloso fare la coronarografia e l'eventuale angioplastica? Quali sono i possibili rischi? Voi la consigliereste?

     Risposta: Le patologie cardiovascolari sono la causa di morte in circa il 50% dei pazienti in dialisi e, tra queste, la malattia delle coronarie (coronaropatia) è tra le più frequenti. Essa si manifesta con sintomi di tipo anginoso, che possono evolvere in un vero e proprio infarto. Un altro tipo di alterazione cardiaca molto frequente nei dializzati è l'ipertrofia ventricolare sinistra (75% dei pazienti ad inizio dialisi), che si evidenzia con l'ecocardiogramma e che è tanto più frequente quanto più è presente una storia di ipertensione arteriosa nel passato. Nel tempo, tuttavia, la pressione può abbassarsi perché il cuore si "sfianca" e si dilata, non riuscendo più a svolgere bene il suo lavoro di pompa del sangue (cosiddetta cardiomiopatia ipocinetica). Quest'evoluzione è facilitata dalla presenza di coronaropatia, che riduce il flusso di sangue alle cellule del cuore, rendendole quindi meno efficaci nel loro lavoro di contrazione. Dai sintomi che lei descrive, sua madre potrebbe avere sia una coronaropatia che una insufficienza di pompa cardiaca, oppure anche entrambe. La coronarografia è l'esame di elezione per arrivare a una diagnosi di certezza. Non solo, ma essa consente anche di eseguire procedure terapeutiche, quali l'angioplastica (dilatazione con palloncino) o lo stenting (posizionamento di una molletta che serve a tenere aperte le coronarie. Naturalmente, la procedura, essendo una manovra cruenta, comporta rischi che possono essere di vario tipo e che devono essere comunque illustrati dai cardiologi che la eseguono. Alcuni di essi sono, per esempio, l'ematoma o la fistola o lo pseudoaneurisma in sede di puntura arteriosa; l'ischemia cardiaca durante l'angioplastica; la rottura di cuore (molto rara); la morte (molto rara).
    Per quanto riguarda la situazione della madre, alla luce della storia clinica e dei sintomi, direi che l'esame è decisamente indicato e che potrebbe avere quasi certamente anche eventuali risvolti terapeutici (angioplastica e/o stenting).

  19. Microematuria e biopsia renale

     Domanda: Ho 20 anni da due anni soffro di una probabile glomerulonefrite di Berger. Sette giorni fa sono stato ricoverato per controlli e mi è stata riscontrata una microematuria persistente. Le vorrei chiedere se è necessario una biopsia renale e come viene praticata. 

     Risposta: La microematuria non è sempre espressione di una glomerulonefrite. Alcuni elementi clinico-urinari (tra cui la presenza di acantociti-globuli rossi con membrana danneggiata- e di cilindri ematici nel sedimento urinario, oltre che di proteinuria) sono orientativi per una patologia glomerulare. L'iter diagnostico è codificato e prevede l'esecuzione della biopsia renale dopo esclusione di patologie urologiche eventualmente responsabili dell'ematuria.
    La biopsia renale è una metodica veloce e indolore, che permette di giungere a una diagnosi certa nel 98% circa dei casi e di fornire altre informazioni, prognostiche e utili ai fini terapeutici. Si svolge a paziente prono, in anestesia locale, con un controllo ecografico, che permette la localizzazione del polo renale inferiore e la visualizzazione dell'ago in tempo reale. L'ago taglia un frustolo di rene lungo circa 2 cm e spesso 2 mm che viene analizzato con due tecniche fondamentali: la microscopia ottica e l'immunofluorescenza. 
    Il rischio connesso alla biopsia renale è legato principalmente alla possibilità di un sanguinamento, dovuto al fatto che il rene è un organo molto vascolarizzato. Un sanguinamento di modesta entità, in genere intorno al rene, si verifica nell'85% dei pazienti: si tratta di ematomi piccoli, di nessuna rilevanza clinica, che si riassorbono spontaneamente. In una minoranza dei pazienti (l'1% circa) si riscontrano sanguinamenti più importanti, che possono richiedere la necessità di effettuare una trasfusione. Eccezionalmente (0.4% circa) il sanguinamento è inarrestabile, tale da richiedere un approccio chirurgico, inclusa la possibile rimozione del rene, o un'embolizzazione. 
    Un'altra complicanza possibile (15% circa) consiste nella formazione di una comunicazione diretta tra un'arteria e una vena (fistola arterovenosa), che nella maggioranza dei casi si risolve spontaneamente.

  20. Disfunzione erettile insorta dopo il trapianto

     Domanda: Mio marito da dopo il trapianto non ha più erezioni. E' un problema dovuto ai farmaci o a qualche fattore psicologico? E' un fenomeno che si è verificato in altri pazienti? Saremmo grati se ci poteste dare qualche indicazione in merito.

     Risposta: La disfunzione erettile può manifestarsi nel paziente con insufficienza renale per le seguenti cause:
    · ormonali, per prevalente produzione di prolattina a scapito della sintesi di ormoni maschili, quali il testosterone.
    · vascolari, per alterato metabolismo calcio-fosforo, alterata sintesi di omocisteina, anemia, patologia di base (per esempio nefroangiosclerosi da ipertensione, patologie immunologiche, ecc.)
    · farmacologiche, per interferenza diretta di singoli farmaci, per esempio i beta-bloccanti
    · psicologiche, per cambiamento dello stile di vita e dei ritmi quotidiani al sopraggiungere della dialisi
    Se i problemi disfunzionali sopraggiungono dopo il trapianto è probabilmente da ricercare una causa farmacologica o vascolare, per cui sarebbe opportuno discutere il problema con i medici del trapianto che seguono suo marito, al fine di valutare sia la terapia medica (irrinunciabile per ovvi motivi di rigetto), sia la situazione vascolare, eseguendo un ecocolordoppler per la valutazione arteriosa dell'asse aorto-iliaco-femorale, con particolare attenzione all'arteria ipogastrica (è possibile che sia stata utilizzata per l'anastomosi del rene trapiantato) e soprattutto alle arterie pudende, che riforniscono il circolo del pene.

  21. Calcolosi renale secondaria a malassorbimento dopo by-pass intestinale 

     Domanda:  Mia madre nel 1999 subì un intervento di bypass intestinale. A seguito dell'intervento le fu riscontrata una artrite cronica. Dal 2001 in poi sono comparsi problemi di calcoli ai reni e da un anno a questa parte entra ed esce dal reparto di urologia, subendo molti interventi. Alla data odierna ha un malassorbimento del calcio e il rene sinistro compromesso. Cosa possiamo fare?

     Risposta: La mancanza di alcune informazioni rende difficile darle una risposta esauriente. Per esempio, non si sa nulla della funzione renale; sembra di capire che la calcolosi interessi solo il rene sinistro; non si hanno notizie circa eventuali altri problemi metabolici legati al riferito malassorbimento intestinale; sembra anche di capire che è stato fatto un by-pass intestinale senza resezione di un tratto di intestino. 
    E' presente calcolosi renale (calcio ossalica o urica) secondaria a malassorbimento in by-pass intestinale. La stessa causa è forse all'origine dell'artrite. I calcoli renali derivano da un eccessivo assorbimento renale di ossalato, da urine acide per perdita di bicarbonati e da ipocitraturia. Il malassorbimento di calcio è anche causa di osteoporosi. Purtroppo non è raro che alcuni di questi casi progrediscano fino all'uremia terminale con necessità di dialisi. La calcolosi, e l'uremia, recidivano anche dopo trapianto renale. 
    Al momento attuale sono utili supplementi di citrato di potassio (a dosi elevate); supplementi di calcio (0.5 g x 2-3 volte al giorno); molti liquidi; abolizione di alimenti ricchi di ossalato (spinaci, bietole-costine, frutta secca, cacao, broccoli, cime di rape, fragole, asparagi). La signora dovrebbe comunque essere studiata sul piano metabolico.
    In via ipotetica potrebbe essere preso in considerazione un intervento per ripristinare il normale transito intestinale. Quest'aspetto può però essere definito solo dai medici che hanno in cura la mamma.

  22. Monorene congenito

     Domanda: : Una mia amica ha appena avuto un bambino nato con un solo rene. Dagli esami fatti non ci sono altre complicanze oltre alla mancanza del rene. La mamma si chiede cosa dovrà far mangiare e non mangiare a suo figlio dal momento dello svezzamento e se ci sono diete appropriate per non appesantire il carico dell'unico rene esistente.

     Risposta: Il riscontro occasionale di assenza di un rene in un neonato induce a una serie di controlli mirati a confermare l'assenza del rene e la normalità del rene superstite (ecografia renale, scintigrafia renale e talora anche cistografia). Quando l'ecografia mostra che il rene presente è ben sviluppato, o addirittura un po' più grande del normale (cioè in "ipertrofia conpensatoria"), si può essere molto ottimisti su un futuro normale per il bimbo. Di per sé la situazione di monorene non è una malattia, perché il rene presente è in grado di svolgere benissimo il proprio compito senza generare alcun tipo di problema sull'organismo. Nei primi anni di vita non vi sono indicazioni a diete particolari, che andranno eventualmente proposte al bambino in età scolare, ma solo se avesse assunto abitudini alimentari iperproteiche, cioè troppo ricche di proteine (carne, formaggi, uova, ecc.). Invece, una dieta a normale contenuto di proteine "protegge" il rene. In questi primi anni di vita è comunque consigliabile un controllo annuale dell'ecografia per monitorizzare la normale crescita dell'unico rene.

  23. Sindrome nefrosica corticosensibile dell'infanzia

     Domanda: Mio figlio di anni 13 è affetto fin dall'età di 3 anni dalla sindrome nefrosica. Il bambino, sulla base di analisi periodiche viene curato con il cortisone. Vorrei saper se è questa l'unica cura e se è vero che con la pubertà la malattia dovrebbe scomparire.

     Risposta: La sindrome nefrosica corticosensibile ha tendenza a regredire completamente intorno alla pubertà. Tuttavia, dati molto recenti della letteratura indicano che circa un quarto dei pazienti presentano ancora una sindrome nefrosica attiva dopo i diciotto anni di età. E' importante valutare la gravità della sindrome nefrosica (frequenza delle recidive, tempo di risposta al cortisone, dipendenza dal cortisone). Generalmente nei due o tre anni che precedono la guarigione completa, la sindrome nefrosica tende a migliorare e le recidive tendono a diventare meno frequenti. Il cortisone è la terapia di base della recidiva. Se tuttavia le ricadute sono troppo frequenti, si tende ad associare terapia con ergamisolo, ciclosporina A o ciclofosfamide, a seconda dell'età del paziente, della storia della sua malattia e anche delle abitudini del centro in cui è seguito.

  24. Sintomatologia legata al trattamento emodialitico nell'anziano

     Domanda: Mio padre di anni 77 è in dialisi trisettimanale da un anno. Nelle due ore successive alla dialisi lamenta modesti dolori articolari (crampi) agli arti inferiori e un lieve abbassamento di voce (non vomito o mal di testa). Mi può indicare una corretta alimentazione, allo scopo di diminuire gli effetti collaterali del trattamento??

     Risposta: I sintomi di suo padre si riscontrano con una certa frequenza nei pazienti in trattamento dialitico. Per ciò che concerne i crampi, bisogna prendere in considerazione le varie cause: l'ipotensione, una non precisa definizione del peso secco di fine dialisi, il bilancio sodico durante la seduta dialitica, la necessità di dover sottrarre durante la dialisi troppa acqua per eccessivo aumento del peso corporeo (è quindi utile che il paziente non aumenti troppo di peso corporeo tra due dialisi). Il collega nefrologo potrà valutare quale sia la causa più probabile e mettere in atto tutte le misure necessarie per prevenirli e per curarli. Gli esami del sangue che lei riferisce dicono poco e quindi non possiamo darle nessuna utile indicazione. Il potassio è normale, la calcemia è normale e la fosforemia è bassa (perché introduce poche proteine con la dieta o perché fa dosaggi elevati di farmaci che servono per impedire l'assorbimento intestinale di tali sostanze?). Ancora più complesso è il discorso sulla dieta. In linea molto generale, possiamo dirle che un paziente in emodialisi dovrebbe introdurre 1 grammo di proteine e circa 25-30 calorie per ogni kg di peso corporeo al giorno; il fosforo non dovrebbe superare il grammo al giorno; per il sodio, il potassio e il contenuto di acqua bisogna valutare le condizioni cliniche e la presenza o meno di una diuresi residua. Come vede, non è facile, e neppure prudente, dare indicazioni per lettera. Ma ancora una volta il suo nefrologo, eventualmente con l'ausilio di una dietista, potrà darle lo schema dietetico e i consigli più appropriati.

  25. Fibrosi retroperitoneale e idronefrosi 

     Domanda: Mia zia ha subito un intervento per liberare gli ureteri che erano stati inglobati in una fibrosi retroperitoneale di natura idiopatica, con consenguenti forti dolori, idronefrosi, anuria ed elevati valori di creatinina. Durante l'intervento però si è potuto fare ben poco, in quanto la fibrosi era troppo estesa e inglobava troppi organi. Cosa si può fare per tentare di alleviare almeno un po' gli atroci dolori che ormai non rispondono quasi più agli antidolorifici?

     Risposta: La fibrosi retroperitoneale è una malattia poco frequente, caratterizzata dallo sviluppo di un tessuto fibroso che ingloba gli organi presenti nel retroperitoneo, come l'uretere, determinando la comparsa di idronefrosi, l'aorta e talora la vena cava (con possibile comparsa di edemi agli arti inferiori).
    L'approccio chirurgico, che è talvolta realmente necessario, è adottato in prima linea da molti centri di urologia. L'alternativa terapeutica è rappresentata dal posizionamento di cateteri endoureterali, per risolvere l'idronefrosi e permettere ai reni di funzionare regolarmente, associato ad un approccio medico, che è spesso in grado di ridurre in modo consistente e talora definitivo la fibrosi retroperitoneale. Tale trattamento, in base ai risultati pubblicati nella letteratura medica, consiste in cortisonici e immunodepressori (azatioprina) o tamoxifene. 

  26. Biopsia renale in monorene

     Domanda: A 42 anni di età, dopo settimane di malesseri generali, tipo mal di testa, capogiri, stanchezza, dimagrimento, pressione alta, mi sono stati rilevati una creatinina di 2.4 mg/dl, un'azotemia di 130 mg/dl, elevati valori di colesterolo e trigliceridi, una proteinuria di 1.4 g/24 ore, tracce di sangue e cilindri ialino granulosi nel sedimento urinario. All'ecografia si è scoperto che ho soltanto un rene, che appare dismorfico, anteriorizzato e mediatizzato. Mi hanno consigliato di effettuare una biopsia renale, anche se ritenuta complicata e rischiosa. Vi sono alternative alla biopsia? 

     Risposta: La condizione di monorene è abbastanza frequente (0,3% della popolazione generale italiana) e non deve in sé preoccupare eccessivamente. Invece, la contrazione della funzionalità renale e il quadro urinario depongono per l'esistenza di una patologia renale (svincolata dall'anomalia anatomica), la cui natura è da verificare. Potrebbe infatti trattarsi di una glomerulonefrite, cioè di una patologia infiammatoria del rene, che potrebbe rispondere, e quindi migliorare, con una terapia adeguata. Questa, tuttavia, si può impostare soltanto dopo aver diagnosticato con precisione di che tipo di nefropatia si tratta. Tale inquadramento è possibile solo tramite l'effettuazione di una biopsia renale. Concordo con gli ecografisti che la biopsia renale ecoguidata ed effettuata con metodica con ago nel suo caso presenta un rischio elevato, sia per la condizione di monorene, sia per gli anomali rapporti anatomici del suo rene, sia per il fatto che i reni anomali come posizione possono presentare anche anomalie di vascolarizzazione. In questi casi, e data l'importanza di ottenere un frustolo bioptico adeguato, il suggerimento è quello di effettuare una biopsia chirurgica, come si fa in alcuni casi, cioè in anestesia generale con un taglio chirurgico che permette una visualizzazione diretta del rene e l'immediato tamponamento di un'eventuale emorragia.
     

  27. Calcolosi renale recidivante

     Domanda: Mia madre soffre di calcolosi renale plurirecidivante da oltre trent'anni. Negli ultimi tempi la malattia ha avuto un'evoluzione molto rapida, nel senso che i fenomeni si presentano adesso con una frequenza quindicinale. Si sono riscontrate cause metaboliche (ipocitraturia e acidosi tubulare completa) ma non tali comunque da giustificare una calcolosi così aggressiva. Ogni tentativo di cura è stato infruttuoso. Attualmente il quadro è quello di una calcolosi renale infetta (struvite 85%, fosfato di calcio 10%, ossalato di calcio 5%). Il problema più serio è che lei è continuativamente sotto urgenza urologica, perché nell'arco di 15-20 giorni si formano ex-novo calcoli di diametro superiore ai 2 cm, molto spesso a stampo, tanto da richiedere interventi chirurgici endoscopici di litotrissia e manovre più o meno invasive (posizionamento di stent o nefrostomie). Insieme all'ipotesi di togliere un rene gli urologi mi hanno parlato per la prima volta di un trapianto di rene. E' possibile che non esista una risposta diversa? 

     Risposta: Il caso da lei segnalato rappresenta una situazione grave di difficilissima soluzione. Infatti, la signora è purtroppo affetta da una forma di calcolosi che gli americani, non a caso, hanno ribattezzato "stone cancer". Le uniche possibilità di venirne a capo sarebbero: 
    1. ripulitura completa delle cavità escretrici renali bilateralmente; 
    2. antibioticoterapia aggressiva, a cicli, alternata a periodi lunghi di terapia soppressiva continua, perché l'aggressività della litiasi dipende soprattutto dall'infezione. Una terapia antibiotica basata sull'antibiogramma potrebbe efficacemente rallentare la crescita batterica, e di conseguenza l'accrescimento dei calcoli, anche senza ottenere la sterilizzazione delle urine. 
    L'acidificazione delle urine potrebbe ostacolare l'infezione, ma in questo caso la malattia renale di base rende tale terapia inefficace e addirittura inutile, come pure l'uso dell'allopurinolo. Non sembra anche appropriato somministrare metionina, agente acidificante, a un soggetto in acidosi metabolica. Né l'acidosi metabolica è causa diretta di una calcolosi infetta. 
    La decisione di sottoporre la paziente a nefrectomia bilaterale e trapianto è un'indicazione "limite" e troppo delicata perché possa essere presa a distanza, da un soggetto che non è direttamente a contatto con la paziente. E' opportuno che questo aspetto sia valutato direttamente dagli urologi e dai nefrologi che l'hanno in cura con il centro trapianti di riferimento.

  28. Episodi ricorrenti di cistite

     Domanda: Ho 28 anni e ho avuto il primo episodio di cistite a 16 anni. Da qualche tempo il problema è continuo, con almeno 3/4 episodi l'anno. Dagli accertamenti non risultano malformazioni e il fastidio sparisce con la cura antibiotica, ma non sono contenta di usare farmaci in continuazione e vorrei andare veramente a fondo. Cosa mi consigliate?

     Risposta: Purtroppo le infezioni urinarie rappresentano un problema frequente nelle donne, per la brevità dell'uretra che consente una più facile risalita dei germi che, in genere provengono dall'intestino o comunque dal perineo. Inoltre, alcune persone hanno una frequenza elevata di infezioni urinarie per ragioni genetiche, legate alla presenza, sulle cellule che rivestono le vie urinarie, di recettori a cui l'Escherichia coli (il germe più frequentemente responsabile di tali infezioni) si può legare. Fortunatamente, si tratta una patologia poco pericolosa: infatti, queste infezioni nella maggior parte dei casi restano limitate alle basse vie urinarie. Quando risalgono verso il rene sono invece più preoccupanti, poiché possono determinare l'insorgenza di pielonefriti acute, che si manifestano con dolore lombare intenso e febbre con brividi.
    Gli accertamenti sono volti a escludere anomalie morfologiche (cosa che lei ha già fatto). E' poi importante documentare di che germe si tratta e a quali antibiotici è sensibile. Le cistiti delle donne giovani possono essere trattate, già al primo sintomo, con antibiotici (in genere trimetoprim-sulfametossazolo o fluorochinolonici) per 3 giorni.
    Non esistono purtroppo presidi in grado di eradicare completamente il problema. Può tuttavia essere utile seguire alcune norme igieniche che prevengono le infezioni urinarie: apporto di abbondanti quantità d'acqua, assunzione di yogurt, mantenimento di un alvo regolare (per esempio, con crusca), svuotamento frequente della vescica. Alcune donne poi manifestano la comparsa dei primi sintomi di cistite dopo i rapporti sessuali: si consiglia in tal caso di svuotare la vescica prima del coito e di assumere una compressa di antibiotico dopo ogni rapporto, anche in assenza di sintomatologia. 

    . 

  29. Tipi di proteinuria

     Domanda: Gradirei conoscere la differenza tra proteinuria glomerulare e tubulare e soprattutto sapere se l'una o l'altra possono essere indice di danno renale e in che misura.

     Risposta: La proteinuria è un sintomo di danno renale, un indice di attività di molte glomerulopatie e un fattore di rischio di progressione del danno renale. Il plasma che ogni giorno passa nel rene veicola un gran numero di proteine con vario peso molecolare (pm). Le proteine a basso pm, inferiore a 50.000 Kdaltons (Kda) oltrepassano liberamente la "barriera glomerulare", si ritrovano nell'ultrafiltrato e sono poi quasi completamente riassorbite a livello del tubulo contorto prossimale. La "barriera glomerulare" è una sorta di filtro altamente specializzato, costituito da più strutture, in grado di selezionare le proteine da trattenere in base alle dimensioni e alla carica elettrica. Esistono cioè pori di raggio variabile, con selettività meccanica ed elettrostatica. Normalmente, le proteine a più alto pm con carica negativa sono trattenute a livello della barriera glomerulare. In condizioni fisiologiche, glomerulo e tubulo lavorano di pari passo e fanno in modo che la proteinuria di un soggetto sano sia inferiore a 100-150 mg/24 ore e costituita per un 60% circa da proteine di origine plasmatica e per un 40% circa da proteine secrete da altre porzioni del tubulo. Nelle nefropatie glomerulari viene meno l'integrità della barriera glomerulare. In questo caso nelle urine ritroviamo proteine ad alto pm, come l'albumina (69.000 Kda) o le globuline. Quando il danno è esclusivamente a carico del tubulo, nelle urine ritroviamo proteine a basso pm (tra 15.000 e 40.000 Kda). La proteinuria patologica si distingue in:
    1. proteinuria glomerulare: a) selettiva quando è costituita quasi esclusivamente da albumina (circa 80%) e il restante 15-20% è costituito dalle varie globuline; b) non selettiva quando l'albumina è solo il 50-70% e aumenta la quota delle varie classi di globuline;
    2. proteinuria tubulare: sono le proteine con pm <45.000 Kda, come a1-microglobulina, b2-microglobulina, la proteina legante il retinolo (RBP) e il lisozima. La proteinuria tubulare si ritrova in corso di tubulopatie congenite o acquisite, nelle nefriti interstiziali croniche, in corso di rigetto cronico del rene trapiantato;
    3. proteinuria da iperproduzione o iperafflusso: in questo caso troviamo solo proteine di basso pm, come frammenti di immunoglobuline o catene leggere. Questo si verifica quando, in seguito a iperproduzione, nel sangue vi è eccessiva concentrazione di questi frammenti, in misura tale da superare le capacità di riassorbimento del tubulo.
    Molte malattie renali però coinvolgono contemporaneamente il glomerulo e il comparto tubulo-interstiziale, per cui non abbiamo una proteinuria "glomerulare pura" o "tubulare pura". Spesso troviamo invece proteinurie miste.
    Indipendentemente dalla causa, vi sono ormai molte evidenze che la proteinuria ha effetti deleteri sul rene. In molte glomerulonefriti, infatti, esistono correlazioni tra entità della proteinuria e progressione del danno renale, così come tutte le terapie in grado di ridurre l'entità della proteinuria riducono anche la velocità di progressione della nefropatia. Infine, in questi ultimi anni molti contributi hanno rivalutato la potenziale tossicità del traffico di proteine sul tubulo prossimale, perché determina la liberazione di messaggeri che, a loro volta, richiamano cellule infiammatorie nell'interstizio e innescano un processo di fibrosi interstiziale, che rappresenta la via finale comune di quasi tutte le patologie renali croniche.

  30. Correzione della stenosi del giunto pieloureterale

     Domanda: Vorrei sapere come si svolge un intervento di pieloplastica (da eseguire per un'ostruzione del giunto pieloureterale, probabilmente dovuta a una malformazione presente sin dalla nascita). Si può eseguire in laparoscopica? Tecnicamente cosa viene effettuato? Quali sono i tempi di ripresa/ricovero e gli eventuali rischi/complicanze? La persona che si dovrà sottoporre all'intervento è una signora di 70 anni in perfetta salute.

     Risposta: La stenosi del giunto pielo-ureterale può essere intrinseca o estrinseca; in quest'ultimo caso la causa dell'ostruzione è da ricondurre a vasi anomali lungo il percorso dall'aorta o arteria renale verso il segmento di parenchima renale da irrorare. Generalmente, la diagnosi avviene in età pediatrica nelle forme più gravi o nel giovane adulto nelle forme di minore gravità alla nascita. Solo occasionalmente e come riscontro incidentale si ritrova nei pazienti anziani. In questi casi, se la funzione renale selettiva non ha subito decurtazioni significative e il paziente è asintomatico, la cosa migliore è l'astensione terapeutica.
    In ogni caso, l'intervento sia a cielo aperto che laparoscopico consiste nella resezione della giunzione pieloureterale e la successiva creazione di una neogiunzione pieloureterale fra i margini sani. L'approccio laparoscopico è sicuramente meno traumatico e con tempi di recupero più brevi (qualche giorno). Generalmente, in corso di intervento si applica un catetere ureterale autostatico che dovrà essere rimosso in un secondo tempo e che ha la funzione di favorire la guarigione della neogiunzione.
    Negli ultimi anni l'approccio endourologico sta trovando sempre più spazio, per l'assenza di incisioni chirurgiche e la brevità della degenza. Tuttavia, l'intervento non è indicato in presenza di vasi anomali e i risultati sono sicuramente inferiori a quelli della pieloureteroplastica.

  31. Abbassamento della voce al termine della dialisi

     Domanda: Mio padre ha 67 anni e da circa un anno è in dialisi. Alla fine di ogni seduta di dialisi ha un abbassamento della voce che ritorna normale il giorno dopo. E' normale tale situazione e cosa si può fare per evitarla?

     Risposta: Il fenomeno, abbastanza frequente nel dializzato, ha una base fisiopatologica razionale, perché per la fonazione (emissione del suono nella laringe) sono critici un volume corporeo adeguato e, di riflesso, un'idratazione sufficiente delle corde vocali. Un recente studio eseguito da specialisti del linguaggio ha infatti dimostrato che 4 soggetti su 6 sottoposti a una sottrazione di liquidi (=ultrafiltrazione) durante la dialisi superiore a 1 litro all'ora presentavano un aumento del 32% della soglia di pressione della fonazione (P-th), che si manifestava con un maggior sforzo percepito nel parlare (40%) e con un peggioramento della qualità della voce. E' ovviamente presente una sensibilità individuale, che può rendere evidente il fenomeno anche a livelli di ultrafiltrazione relativamente accettabili (intorno a 1 kg all'ora), ma è chiaro che disidratazioni superiori possono aumentare l'incidenza del problema. Dal momento che la periodica sottrazione dei liquidi in eccesso è indispensabile nell'uremico, per evitare la comparsa di edema polmonare da sovraccarico, l'unico consiglio che possiamo dare al paziente è quello di limitare il più possibile l'assunzione di liquidi tra una dialisi e l'altra, con aumento ponderale interdialitico non superiore a 3 kg.

  32. Primo riscontro di insufficienza renale

     Domanda: Mia madre, di 64 anni, ha recentemente eseguito degli esami di urina e sangue, da cui sono risultati una riduzione della clearance della creatinina (39 e 32 ml/min in due diverse determinazioni) e un lieve aumento della potassiemia, successivamente ritornata nella norma. Cosa ci consigliate di fare?

     Risposta: Dai dati che lei ci riferisce risulta in effetti un quadro di insufficienza renale abbastanza avanzato, confermato anche da un valore di potassiemia elevato, almeno nella prima determinazione da lei riportata. Purtroppo, per poter dare una valutazione attendibile della situazione mancano molti elementi indispensabili. E' presente ipertensione arteriosa? la paziente segue una terapia antiipertensiva o diuretica? Vi sono altri sintomi? Quali patologie ha avuto in passato? Vi sono altri esami alterati? Com'è il sedimento urinario? E' presente proteinuria?
    Come vede, è sempre molto difficile dare consigli senza vedere la paziente, tanto più se non si hanno elementi sufficienti a disposizione. Le consigliamo comunque di consultare un nefrologo, che sarà sicuramente in grado di valutare correttamente la situazione di sua madre e consigliarle i provvedimenti più opportuni.

  33. Episodi recidivanti di macroematuria

     Domanda: Mia sorella di 18 anni presenta da settembre 2003 episodi di macroematuria ogni 2 mesi circa. Da allora sono stati svolti numerosi esami delle urine, che però non sono riusciti a evidenziare niente di rilevante, se non la presenza di proteine, oltre ad un costante tappeto di eritrociti, numerosi leucociti e lieviti. Anche durante i periodi di macroematuria assente, le analisi rivelavano a volte che era presente microematuria con proteine abbondanti, alle volte invece risultavano nella norma. Sono state svolte, sotto prescrizione di un nefrologo, anche altre analisi (tra cui un'ecografia ma non una biopsia) che però non hanno presentato risultati rilevanti. L'esame citologico delle urine non ha evidenziato nulla. Una cistoscopia ha evidenziato una macroematuria renale sinistra (l'altro rene risulta a posto). In corso di TAC (che non ha rivelato nulla) mia sorella ha iniziato ad avere una sorta di colica, per cui il radiologo, di sua iniziativa, ha effettuato un'altra ecografia da cui risulta un probabile calcolo di 3mm in procinto di uscire. Gli urologi hanno prescritto una terapia per espellerlo e le hanno sospeso la cura di antibiotici e coagulanti. Da qualche giorno mia sorella non soffre più di dolori ma ha ripreso ad avere ematuria molto forte (l'urina è praticamente viola). Cosa si può dedurre da tutto questo?

     Risposta: Purtroppo le informazioni in nostro possesso non sono sufficienti per rispondere con precisione. In particolare, non è chiara l'entità della proteinuria ed è dato per sottinteso che la funzionalità renale e la pressione arteriosa siano normali. In una paziente di giovane età con episodi ematurici di lunga durata, la presenza di una proteinuria >0.5 g/die, se costituita prevalentemente da albumina, potrebbe orientare verso una diagnosi di glomerulonefrite, ponendo quindi l'indicazione all'effettuazione di una biopsia renale. Anche la morfologia dei globuli rossi, se analizzata in un centro nefrologico dove possano essere identificati gli acantociti (globuli rossi deformati) in più del 5% dei globuli rossi del sedimento urinario, aggiunge un elemento suggestivo in questo senso. La biopsia renale permette di giungere ad una conclusione diagnostica e fornisce importanti elementi anche in senso prognostico. Non è poi chiaro se il calcolo sia stato evidenziato a sx, dove sembra essere stata vista l'urina ematica in cistoscopia. Il calcolo è molto piccolo e può essere difficilmente evidenziabile con l'ETG, specie se è nell'uretere. Potrebbe forse essere utile una radiografia diretta dell'addome per tentare di valutarne la posizione, specie se distale. Esistono poi altre patologie, più rare e di difficile identificazione, in cui si può manifestare una macroematuria di questo tipo, anche benigna. Per esempio, le fistole arterovenose possono determinare macroematurie cospicue; la TC, effettuata con mezzo di contrasto, non sempre permette di evidenziarle e talvolta è necessaria un'arteriografia. Il consiglio più semplice è che continui a essere seguita in un centro nefrologico, dove i medici saranno in grado di orientare l'iter diagnostico con una progressione razionale.

  34. Cause di insufficienza renale cronica

     Domanda: Se l'insufficienza renale cronica è un segno evidente del cattivo funzionamento dei reni, quali esami e/o valutazioni occorre fare per conoscere la causa che l'ha determinata? Quali valori di creatinina e azotemia rendono improcrastinabile il ricorso alla dialisi? Vi sono altri parametri e/o condizioni da valutare prima di giungere a tale decisione? Se la creatinina del paziente, in un arco temporale di circa cinque anni, ha subito numerose variazioni in aumento e/o diminuzione, con valori che gradatamente, a piccoli passi, vanno da 2,5 mg/dl a 5 mg/dl, per poi ritornare e assestarsi intorno ai 3,6 mg/dl, ripetendosi questo più volte nel periodo in considerazione, come potrebbe spiegarsi quanto accaduto?

     Risposta: Il quesito sulle possibili cause dell'insufficienza renale e sulle indagini necessarie per evidenziarle richiede praticamente la stesura di un trattato di nefrologia, perché le risposte possono essere variabili e riguardare patologie legate al parenchima renale, a loro volta suddivise in immunologiche (per esempio, le glomerulonefriti), infettive (per esempio, le pielonefriti), vascolari (per esempio, la nefroangiosclerosi ipertensiva) o dismetaboliche (per esempio, la nefropatia diabetica) o alle vie urinarie (per esempio le calcolosi, le uropatie ostruttive, i tumori). Questo ovviamente in grandi linee. In tutti i casi è in genere indispensabile l'esecuzione di uno o più esami strumentali (quali l'ecografia, l'urografia, la tomografia computerizzata o TAC, la scintigrafia, ecc). Nelle glomerulopatie immunologiche la biopsia renale è pressoché indispensabile per arrivare a una diagnosi precisa. Per quanto riguarda il secondo quesito, il valore di creatinina che richiede l'inizio della dialisi è compreso tra 7 e 10 mg/dl. In alcune condizioni, come il diabete, può essere sufficiente un valore anche intorno ai 5-6 mg/dl. Nel soggetto anziano o molto magro occorre tenere presente che il valore di creatinina può sottostimare il grado di insufficienza renale ed è prudente eseguire una clearance delle 24 ore o utilizzare formule di correzione, come quella di Cockroft e Gault. Il valore di clearance creatininica suggerito per l'inizio della dialisi è compreso tra 8 e 12 ml/min (e anche superiore per il paziente diabetico). Anche in questo caso occorre valutare le condizioni generali del paziente, l'entità della sintomatologia uremica e il grado di anemia, che potrebbero influenzare la decisione del nefrologo di anticipare o procrastinare l'avvio del trattamento dialitico. Le variazioni di creatinina da lei riportate sono possibili e di frequente riscontro. Possono essere dovute a variazioni funzionali da fluttuazioni della perfusione renale, verosimilmente già critica per la presenza di un danno tessutale avanzato, ma non è da sottovalutare anche la possibilità di "errori" di laboratorio, che spesso possono fluttuare entro il 20% in più o in meno del valore reale. La sostanza delle cose non varia però più di tanto. E' presente un quadro di insufficienza renale avanzata che, pur con le variazioni già osservate finora, tenderà inesorabilmente a peggiorare nei prossimi mesi o anni.

  35. Recidiva di un episodio di macroematuria 

     Domanda: Sono un ragazzo di 20 anni che ha avuto in passato (a 14 anni) un episodio di ematuria, attribuito a "ipercalciuria". Dopo quell'esperienza ho cominciato a bere molta acqua e la situazione è rimasta normale. Da circa 3 giorni accuso una forte nausea dopo ogni pasto, ma soltanto oggi ho riscontrato la presenza del sangue, abbondante, nelle urine. Vorrei sapere, quali sono i rimedi "tampone" da effettuare adesso, e quelli che mi permetteranno di evitare brutte sorprese in futuro.

     Risposta: In assenza di una storia di coliche urinarie o del riscontro di calcoli in esami radiologici o ecografici, pare prematuro dare per scontato un nesso tra l'ipercalciuria e la presenza di sangue nelle urine. E' indispensabile effettuare alcune indagini per potersi orientare:
    - un esame del sedimento urinario, per valutare la morfologia delle emazie ("ben conservate" o "dismorfiche") e l'eventuale presenza di cilindri;
    - un dosaggio quantitativo della proteinuria delle 24 ore;
    - un'ecografia accurata dei reni e della vescica;
    - una rivalutazione della calciuria a dieta libera e, in caso di conferma, un test di Nordin e altre indagini che potranno essere coordinate presso un ambulatorio per la calcolosi.
    Va sottolineato che, se non è accertata un'origine assorbitiva dell'ipercalciuria, una dieta povera di calcio è inutile e potenzialmente dannosa, perché espone al rischio di un bilancio negativo della mineralizzazione ossea.

  36. Ipertensione ed episodi recidivanti di litiasi hanno una causa comune, la sindrome metabolica?

     Domanda: Ho 54 anni e mi sto curando dal 1998 con antiipertensivi con poco successo, visto che i valori di pressione arteriosa permangono sui 150-110 mmHg. A partire dal 2001 ho avuto numerosi episodi di colica renale con produzione di calcoli di ossalato. Gli ultimi esami delle urine sono normali, ma i trigliceridi e la glicemia sono elevati, e sono presenti alcuni kg di troppo (103 Kg su altezza di 181 cm). C'è qualche connessione tra le coliche che sono divenute così frequenti e la cura ipertensiva che proprio negli ultimi mesi ho fatto in modo più massiccio o è solo un caso? Con tutte queste coliche i miei reni sono a rischio per i calcoli o per l'ipertensione (o per tutte e due le cause)?

     Risposta: La connessione tra le coliche e la terapia antiipertensiva è solo una coincidenza. Non è casuale, invece, il legame tra eccesso ponderale, intolleranza glicidica (testimoniata da una glicemia quasi diagnostica per diabete, definito da glicemia a digiuno =>126 mg/dl) e ipertensione. Si tratta della sindrome metabolica, che è importante trattare adeguatamente, perché si accompagna a un netto incremento del rischio cardiovascolare (cioè di avere infarti o ictus). Anche il legame con la litiasi renale potrebbe non essere casuale, sia perché nefrolitiasi e ipertensione sono statisticamente associate, sia perché gli eccessi alimentari (soprattutto di proteine e sale) possono favorire la formazione dei calcoli. E' importante quindi consultare un nefrologo per un approfondimento diagnostico e una adeguata impostazione dietetica, ed eventualmente farmacologica.

  37. Cause ed evoluzione delle nefropatie interstiziali

     Domanda: E' possibile diagnosticare una nefropatia di tipo interstiziale dalla semplice lettura delle analisi? E' vero che non esistono cure?

     Risposta: Le nefropatie interstiziali, o meglio tubulo-interstiziali, costituiscono un gruppo di malattie renali che interessano la porzione di rene che interviene nella concentrazione delle urine e nella regolazione dell'equilibrio idrosalino. L'eziologia di un danno interstiziale è molteplice. Il reflusso vescico-ureterale è la patologia che più frequentemente determina una nefropatia interstiziale. Altre forme sono dovute a processi infettivi o a farmaci (specialmente alcuni analgesici); raramente sono di natura immunologica. Più spesso l'interstizio renale è danneggiato nel corso di altre malattie originariamente del glomerulo (le glomerulonefriti). Le nefropatie interstiziali sono caratterizzate da un esame delle urine in genere poco caratteristico, con modesta ematuria e proteinuria. Hanno un andamento più lento di altre malattie renali, potendo comunque condurre a un danno funzionale progressivo negli anni. Talvolta, è possibile ipotizzare una nefropatia interstiziale sulla base della storia clinica del paziente (per esempio infezioni urinarie ripetute, abuso di alcuni farmaci, come alcuni analgesici in commercio anni fa), di alcune caratteristiche urinarie (densità urinaria bassa, povertà del sedimento urinario), oppure di caratteristiche morfologiche renali (come profili renali irregolari e bozzuti all'ETG o corticalizzazione dei calici all'Rx urografia). Solo raramente si giunge a una diagnosi di certezza tramite conferma istologica, poiché l'utilità dell'approfondimento bioptico ai fini dell'evoluzione della malattia è scarsa. 
    Le possibilità terapeutiche dipendono anche dall'aver potuto identificare la causa della malattia: nel caso del reflusso vescico-ureterale, per esempio, soprattutto se diagnosticato in età infantile o giovanile, la correzione dell'anomalia permette un rallentamento dell'evoluzione della nefropatia. Inoltre, il livello di riduzione della funzionalità renale, che è conseguente alla durata della malattia, può richiedere accorgimenti terapeutici che possono migliorare, se non la progressione della malattia, le complicanze extrarenali legate all'insufficienza renale.

  38. Vampe di calore durante e dopo dialisi

     Domanda: Sono un ragazzo di 30 anni da circa 4 in dialisi. Ho un grosso problema, che consiste in un enorme e continuo calore che mi avvolge dall'inizio della seduta dialitica fino al mattino seguente. Ho provato a documentarmi in tutti i modi sulle possibili soluzioni, ma non ci sono riuscito. Vi chiedo come vengono trattati eventuali casi simili al mio, perché questo calore è insopportabile e non mi permette di dormire.

     Risposta: E' difficile rispondere a questo quesito, in quanto non sappiamo qual è il tipo di trattamento effettuato, quale la membrana di dialisi utilizzata, con quanti litri di fisiologica è lavato il circuito, qual'è la temperatura del bagno di dialisi. Sarebbe utile sapere se la temperatura corporea aumenta e di quanto, espressione forse di una non perfetta biocompatibilità della membrana dialitica. Una possibile soluzione potrebbe essere una dialisi altamente biocompatibile, tipo biofiltrazione senza acetato, che non contiene cioè l'acetato, tampone potenzialmente poco tollerato, con temperatura del bagno a 36,5°C, utilizzo di una membrana sintetica, tipo poliacrilonitrile di ultima generazione (ST), che non interferisce con un'eventuale associazione con ACE-inibitori, e riempimento del dializzatore con soluzione di bicarbonato all'1,4%, per migliorare ulteriormente la compatibilità del trattamento.

  39. Febbre e dolori articolari in una paziente in dialisi

     Domanda: Da circa 6 mesi mia madre, affetta da diabete ed epatite da virus C, deve sottoporsi a dialisi tre volte a settimana. Ora le sue condizioni sembrano peggiorate perché, oltre allo stato di stanchezza generale, che penso sia una cosa "normale" per un dializzato, soffre da circa un mese di arrossamenti alle gambe e da circa due settimane di febbre alta (40°C), che neanche con antipiretici passano definitivamente, e dolori a tutto il corpo. I medici pensavano a influenza, ma queste macchie rosse cosa sono? Il medico di famiglia ha parlato di un effetto collaterale alla dialisi. E' possibile?

     Risposta: Il caso così come presentato è veramente povero di informazioni e pertanto la risposta non può che essere una discussione sulle possibili cause del disturbo segnalato. In sintesi, si tratta di una donna (diciamo di 70 anni) affetta da uremia terminale (la cui causa non viene riferita), da diabete mellito e da epatopatia da virus C. La signora ha iniziato la dialisi circa 4 mesi or sono e da allora accusa stanchezza e da circa un mese ha "arrossamenti" agli arti inferiori con febbre poco sensibile all'antipiretico.
    La stanchezza a fine dialisi, in una persona diabetica nella fase iniziale del trattamento dialitico, può essere effettivamente un fatto relativamente frequente e riconosce diverse cause: la corretta individuazione del peso finale, la correzione della sindrome uremica, il necessario riadattamento alla nuova condizione e questi fattori possono essere complicati dal concomitante diabete mellito.
    L'arrossamento agli arti inferiori (non meglio definito) può essere dovuto a diverse cause, alcune "semplici" altre più "complesse":
    · le persone diabetiche, specie se sovrappeso e affette da vasculopatia periferica spesso hanno "discromie" e distrofie agli arti inferiori, legate allo stato di cattiva vascolarizzazione; quest'ipotesi implica che la febbre sia dovuta a una concomitante infezione cutanea (ulcere infette, piede diabetico ecc.);
    · un'ipotesi che lega tutti i segni e i sintomi riferiti (compresa la causa dell'uremia) potrebbe essere l'epatopatia correlata ad HCV. Infatti, la febbre e l'importante stanchezza possono indirizzare verso una forma più complessa -in termini tecnici definita crioglobulinemia- e cioè una malattia legata alla produzione di immunoglobuline alterate che possono essere evidenziate grazie al fatto che precipitano con il freddo (da cui il nome); in questo caso quello che viene riportato come "arrossamento" sarebbero in realtà petecchie (cioè lesioni circolari, puntiformi all'inizio ma che si allargano successivamente con tendenza a confluire, relativamente infiltrate e a margini netti); esse interessano gli arti inferiori in modo simmetrico, possono interessare anche il tronco e gli arti superiori. Ovviamente, la scarsità dei dati a disposizione non permette di confermare quest'interpretazione.
    · Una terza ipotesi, che potrebbe legare i segni riferiti, ma che non è possibile verificare (sempre per i pochi dati a disposizione), è una manifestazione immunoallergica da farmaci. Noi non sappiamo la terapia che la signora assume, ma a volte alcuni farmaci possono determinare reazioni immuno-allergiche che si manifestano con lesioni tipo petecchiale, prurito, febbre, eccetera. I farmaci che possono determinare questo quadro sono molti: allupurinolo, furosemide, antibiotici, ecc., solo per citarne alcuni. Nel caso specifico dei pazienti in dialisi a volte vi è una allergia "ritardata" (cioè non mediata da IgE) all'eparina e agli eparinoidi. In questo caso le lesioni agli arti inferiori sono molto pruriginose e aumentano nelle ore successive alla dialisi.
    Queste, e altre che potremmo citare, sono ovviamente solo ipotesi e la conferma dovrebbe venire da una visita attenta, una raccolta anamnestica completa, una valutazione del rapporto con i farmaci, una definizione della causa dell'uremia, e un approfondimento della situazione epatica, ematologica e dell'eventuale vasculopatia periferica.
    La dialisi "di per sé" difficilmente ha come effetto collaterale un quadro simile. Io credo che l'interpretazione più a ragion veduta possa fornirla il nefrologo che ha seguito la signora nella fase sia precedent