SIN PAZIENTE
Domande più frequenti (FAQ)

  1. Uremia terminale

    Domanda:     Il medico mi ha comunicato che ho una malattia renale in fase terminale. Che cosa vuol dire? Posso guarire? Quali terapie sono disponibili per questa condizione?

    Risposta. La cosiddetta malattia renale terminale (detta anche uremia) è una condizione che può derivare da varie patologie, e ne costituisce l'ultima fase di sviluppo. In queste condizioni, il rene non è più in grado di svolgere la sua normale funzione di filtro, causando così una serie di alterazioni derivanti dalla mancata eliminazione di un gran numero di sostanze. Si tratta purtroppo di una condizione irreversibile e, a lungo andare, potenzialmente mortale. Esistono però terapie efficaci, in grado di ricostituire artificialmente, o naturalmente, la funzione renale. In particolare, è possibile agire in due modi: tentare di ricreare il filtro renale mediante supporti esterni, con un procedimento chiamato ''dialisi'', oppure ricorrere al trapianto di rene. Due sono i tipi di dialisi disponibili: il primo, chiamato ''dialisi peritoneale'', consiste nel porre un catetere nell'addome del paziente, in una zona chiamata ''cavità peritoneale'', e nell'infondere al suo interno un liquido dalle particolari caratteristiche, che assorbe le sostanze normalmente eliminate dal rene, ed è poi nuovamente drenato all'esterno. Il secondo processo, chiamato ''emodialisi'', consiste nel filtrare direttamente il sangue del paziente, facendolo scorrere artificialmente in un sistema esterno, provvisto di speciali filtri adatti a separarne le sostanze di scarto o in eccesso. Il trapianto è invece una terapia risolutiva, che esime dalla necessità di una macchina o di tecniche dialitiche "sostitutive" e consente in genere una lunga sopravvivenza, con una buona qualità della vita. Non bisogna però sottovalutare il rischio del rigetto, che può insorgere acutamente già nella fase iniziale del trapianto, oppure cronicamente, portando a una progressiva distruzione dell'organo. Sono stati comunque introdotti negli ultimi anni farmaci sempre più potenti e in grado di evitare o rallentare l'insorgenza del rigetto. Infine, sono oggi in fase di sperimentazione tecniche rivoluzionarie di bioingegneria, con autotrapianti di tessuto renale, da cui poi si possono sviluppare strutture renali funzionanti. Sono però ricerche sperimentali, effettuate per ora soltanto nell'animale, che potranno essere considerate valide alternative alle terapie tradizionali solo dopo una lunga fase di valutazione dei risultati.

  2. Rene unico

    Domanda    . Dal momento che avevo dei piccoli, ma fastidiosi, dolori addominali ricorrenti mi sono recata dal medico di famiglia, che dopo avermi visitato, mi ha consigliato di sottopormi a un'ecografia dell'addome e ad alcuni altri esami del sangue e delle urine. Dall'ecografia è risultata la presenza di un unico rene. Il mio medico, visti tutti gli accertamenti, ha detto di non preoccuparmi perché il rene, anche se singolo, è ben funzionante. In realtà sono molto preoccupata e volevo sapere cosa fare. Devo fare altri accertamenti specifici? Devo seguire un'alimentazione particolare? 

    Risposta. La condizione di monorene è abbastanza frequente (0,3% della popolazione generale italiana) e non deve preoccupare eccessivamente. Infatti, esistono numerosi studi in letteratura che hanno valutato il rischio di comparsa di insufficienza renale nei pazienti con monorene chirurgico (per donazione a scopo di trapianto o per varie situazioni patologiche). A distanza di 20 anni dall'intervento non è stata sinora riportata la comparsa di insufficienza renale. Nel suo caso occorre innanzitutto stabilire se si tratti di un rene unico e non ectopico (cioè localizzato in una sede atipica) o di un piccolo rene atrofico non visualizzabile ecograficamente, che potrebbe essere secondario a reflusso vescico-ureterale sviluppatosi in età pediatrica o pre-natale e poi risoltosi spontaneamente. A tale scopo è opportuno effettuare una scintigrafia renale con DMSA. Nel caso si confermasse la situazione di agenesia renale (cioè di rene congenitamente unico), è utile effettuare alcune indagini ematochimiche e urinarie, come la clearance creatininica, l'urocoltura e il dosaggio della microalbuminuria. Quest'ultima, in particolare, è un marcatore molto sensibile, in grado di rilevare un danno renale legato all'iperfiltrazione, cioè la situazione in cui il tessuto renale residuo è sottoposto a sovraccarico funzionale. Inoltre, è indispensabile monitorizzare i valori pressori, per rilevare la comparsa di un'ipertensione arteriosa nel tempo. Questi esami andranno ripetuti con scadenza annuale. Nel caso dovesse iniziare una gravidanza, non esistono cautele particolari da tenere, se non quella di controllare, come in ogni gravidanza, la funzionalità renale, la proteinuria e i valori di pressione arteriosa. In presenza di una funzione renale normale, come lei ha riferito, non è necessaria alcuna restrizione dietetica particolare.

  3. Microematuria Isolata

    Domanda.     Sono affetto da microematuria persistente da circa un anno. I valori di creatinina, azotemia, uricemia e clearance della creatinina sono normali. Non vi sono né proteinuria né cilindri ematici. L'urografia è negativa. L'ecografia renale-vescicale e quella prostatica sono anche negative. Quale altra indagine dovrei fare? Può trattarsi di una malattia renale grave?

    Risposta. I casi di microematuria persistente isolata sono assai numerosi e giungono spesso all'osservazione nefrologica. Le patologie responsabili di queste forme (in cui siano già state effettuate l'ETG renale e vescicale e l'urografia, come nel suo caso) possono essere di tipo urologico (rare prima dei 40 anni di età), come le neoplasie dell'epitelio transizionale in situ non evidenziabili all'ETG vescicale, oppure di origine renale, più spesso glomerulare. Le patologie glomerulari che possono provocare ematuria isolata sono l'ematuria familiare benigna (detta anche thin membrane nephropathy), alcune forme di glomerulonefrite a depositi mesangiali di IgA e la sindrome di Alport che, nelle donne, può presentarsi con microematuria isolata, senza altre alterazioni (come lenticono o ipoacusia recettiva). La diagnosi di queste nefropatie si ottiene mediante biopsia renale che, nell'Alport o nella thin membrane nephropathy, richiede anche lo studio in microscopia elettronica, in grado di dimostrare le anomalie delle membrane basali. Esistono poi altre cause più rare di ematuria come, per esempio, la nutcracker syndrome. Per una migliore precisione diagnostica e prognostica sarebbe utile conoscere l'età, l'eventuale assunzione di anticoagulanti, la presenza di altre patologie concomitanti, di ipertensione e di familiarità per nefropatie. L'iter diagnostico richiede l'esecuzione, oltre agli esami già effettuati, della citologia urinaria su 3 campioni di urina e della ricerca del bacillo di Koch, sempre su 3 campioni di urina, della calciuria e dell'uricuria. Il sedimento urinario per la ricerca di cilindri ematici e di acantociti (se >5% indicano una possibile origine glomerulare dell'ematuria) è utile sia eseguito da un nefrologo. E' poi consigliabile valutare l'esame delle urine dei familiari. Se l'età è superiore a 40 anni, è opportuno effettuare una cistoscopia. In caso di negatività di tutti questi esami, la scelta di sottoporre il paziente alla biopsia renale non è univoca e dipende dalle indicazioni alla biopsia del centro nefrologico di riferimento. Pazienti con queste caratteristiche sono più frequentemente sottoposti a biopsia renale in Australia piuttosto che negli Stati Uniti o in Francia. In Italia i centri nefrologici con maggiore esperienza valutano la situazione clinica, la durata dell'ematuria e la motivazione del paziente a sottoporsi a quest'indagine.

  4. Lieve iperazotemia

    Domanda.     Pratico sport in palestra tre volte alla settimana e a casa faccio tutti i giorni 30 minuti di ginnastica. A un controllo occasionale degli esami del sangue gli unici esami che apparivano (lievemente) alterati erano l'azotemia, che superava il livello di normalità fissato a 50 mg/dl (avevo infatti 52), e la creatinina, che arrivava a 1.32 mg/dl, su un massimo di normalità del laboratorio di 1.1 (rilevato con Jaffé cinetico). Devo preoccuparmi? Posso avere i reni malandati? 

    Risposta. E' noto che un elevato apporto alimentare di proteine può incrementare i livelli di azotemia (urea). Il meccanismo è legato a un aumentato riassorbimento renale di urea, indotto a sua volta dalla necessità del rene di eliminare tutto il carico di questa sostanza (che si produce durante il catabolismo delle proteine), concentrandola nelle urine. Il fenomeno è tanto più evidente quanto più l'apporto di acqua è ridotto. Quindi, per cercare di minimizzare l'aumento dell'azotemia è utile aumentare l'apporto idrico durante tutta la giornata ed evitare la disidratazione in corso di attività fisica continuativa. Si tratta comunque di un fenomeno fisiologico, che non riflette in alcun modo la presenza di una nefropatia. Il lieve incremento dei valori di creatinina (considerando come soglia di normalità 1,2 mg/dl) potrebbe senz'altro essere correlato all'entità delle masse muscolari e all'elevata attività fisica, ma anche all'aumentato apporto proteico. Infatti, è dimostrato che un pasto proteico aumenta i valori di creatinina, sia per interferenza con il metodo di dosaggio (Jaffé), sia per l'ingestione di creatinina esogena prodotta durante la cottura dalla creatina presente nella carne. Per maggior tranquillità, potrebbe effettuare una determinazione della clearance della creatinina, avendo cura di bere almeno 2-2,5 litri di acqua nel giorno della raccolta urinaria e di aver seguito una dieta normoproteica nei giorni precedenti, evitando sforzi fisici eccessivi.

  5. Prurito Uremico

    Domanda. Sono una paziente in dialisi e il fastidio che maggiormente mi tormenta è il prurito, verso il quale sono state provate tante cure e lozioni senza purtroppo trovare un'adeguata soluzione del problema. Potreste darmi qualche indicazione al riguardo?

    Risposta. Il prurito è il più comune sintomo cutaneo dell'uremico cronico, che interessa dal 10% al 30% dei pazienti in trattamento dialitico, con frequenza sovrapponibile in emodialisi e in dialisi peritoneale. Si manifesta in assenza di lesioni specifiche ed è di solito diffuso a tutta la superficie cutanea, con intensità variabile, spesso parossistica durante la dialisi. Anche se la sua natura resta tuttora oscura, ne sono stati proposti numerosi fattori favorenti o causali, come un'alterazione della pelle (xerosi), disordini metabolici da iperparatiroidismo secondario a iperfosforemia, ipocalcemia e acidosi metabolica, osteodistrofia renale, con aumento del prodotto calcio e fosforo e deposizione subclinica di calcio nella cute. Altre possibili concause sono considerate l'iposideremia, l'ipermagnesiemia e l'iperalbuminemia. E' stata anche ipotizzata l'influenza della ritenzione di vitamina A e retinolo, ma non sono state trovate differenze di livello di queste due sostanze tra pazienti emodializzati con o senza prurito. Altri ritengono che possa essere dovuto a un'alterazione neurologica, da sviluppo di un'innervazione cutanea anomala. Dal momento che l'origine del prurito è sicuramente multifattoriale, diversi sono gli approcci terapeutici proposti e tentati. Il miglior trattamento sarebbe ovviamente il trapianto di rene, che purtroppo però non sempre è possibile. Nel paziente in dialisi si procede di solito a modificare il trattamento dialitico, sostituendo man mano tutti i componenti (filtro, eparina, materiali vari, ecc.) ed eseguendo lavaggi accurati del circuito ematico, per rimuovere i residui plastici (ftalati) e più in generale le sostanze allergizzanti o non tollerate. Topicamente, sono indicate in tutti i casi pomate emollienti. Risultati moderatamente efficaci sono stati ottenuti con uno o più dei seguenti trattamenti: anti-istaminici, colestiramina, eparina, capsaicina topica, nicergolina, lidocaina, eritropoietina e calcio carbonato. E' utilizzata con successo la terapia con raggi ultravioletti, ma in pazienti in attesa di trapianto la dose totale di raggi UV deve essere ridotta, per prevenire lo sviluppo di carcinomi nelle aree esposte alla luce del sole. Infine, la paratiroidectomia parziale apporta in genere un discreto sollievo dal prurito. Tuttavia, per concludere, è esperienza comune dei nefrologi che si occupano di dialisi che i risultati di qualsiasi forma di trattamento sono spesso deludenti e che il fenomeno spesso regredisce spontaneamente. 

  6. Stenosi del Giunto Pieloureterale

    Domanda. Sono affetto da stenosi del giunto pieloureterale. Vorrei conoscerne le cause e le eventuali possibilità terapeutiche.

    Risposta. L'ostruzione congenita del giunto pieloureterale (GPU) costituisce la causa più frequente di uropatia ostruttiva in età pediatrica. In forme meno gravi è riscontrabile anche nell'adulto, con reperto occasionale o in seguito a comparsa di dolore al fianco, insorto per esempio dopo un'abbondante bevuta. Quest'alterazione, diagnosticabile già in periodo fetale mediante ecografia, nelle forme più gravi richiede la correzione chirurgica, che generalmente dà buoni risultati, a condizione che l'intervento non sia tardivo. Infatti, la conseguenza estrema di tale condizione è la progressiva perdita della funzione renale, eventualità più probabile in età pediatrica, in cui il tessuto renale ha una maggiore suscettibilità ai danni provocati dall'ostruzione. E' anche vero, tuttavia, che non tutti i quadri neonatali necessitano di una correzione chirurgica, visto che non è raro che con la crescita del bambino il quadro ostruttivo si risolva spontaneamente. La scelta sui tempi e l'opportunità o meno di intervenire si basa fondamentalmente sul quadro clinico (per esempio pielonefriti acute redicivanti con febbre alta) e scintigrafico renale, che consente di valutare sia la funzione del rene sia gli esiti cicatriziali degli episodi pregressi di pielonefrite. Schematicamente, le cause della malattia del GPU possono essere: intrinseche, estrinseche e secondarie. Le cause intrinseche sostanzialmente si riferiscono alle seguenti condizioni: 
    * Discontinuità anatomo-funzionale della muscolatura liscia fra la pelvi renale e l'uretere, che non consente la trasmissione dell'onda peristaltica, originata da un segnapassi situato nell'uretere a livello calico-pielico. Quest'anomalia determina un ristagno dell'urina a livello del bacinetto renale (pelvi) e comparsa di idronefrosi (dilatazione delle vie urinarie). Probabilmente queste sono le forme che possono risolversi spontaneamente con la crescita. 
    * Ipertrofia della tunica muscolare, analogamente a quanto accade a livello arterioso con la displasia della tunica media. 
    * Più raramente, presenza di valvole mucose e persistenza di sedimentazioni fetali a livello del GPU.
    Queste ultime due cause determinano un ostacolo anatomico al deflusso delle urine dalla pelvi renale in uretere, con comparsa di idronefrosi, cioè dilatazione delle cavità calico-pieliche a livello renale. 
    Le cause estrinseche si riferiscono sostanzialmente alla presenza di arterie anomale accessorie, che dall'aorta si dirigono verso il rene (generalmente il polo inferiore), passando davanti all'uretere in corrispondenza del GPU e causando quindi un'ostruzione a tale livello. Non è da escludere la possibilità che il decubito del vaso anomalo sull'uretere possa determinare un'ischemia localizzata che porta alla fibrosi (formazione di cicatrice), per cui a una causa estrinseca iniziale se ne aggiunge anche una intrinseca. Generalmente, la diagnosi di vaso anomalo è radiologica, mediante urografia endovenosa (con l'evidenziazione di segni indiretti) o la TAC con mezzo di contrasto iodato (con dimostrazione diretta del vaso anomalo e dei suoi rapporti con il GPU). Infine, vi sono le cause secondarie, che si riferiscono a condizioni determinate dal reflusso vescico-ureterale (coesistente nel 10% dei casi) o a gravi ostruzioni delle basse vie urinarie, come accade in presenza delle valvole uretrali posteriori. Infatti, queste condizioni nelle forme più gravi possono rendere l'uretere dilatato e tortuoso a tal punto da favorire la rotazione dell'uretere a livello del GPU, che è la porzione fissa dell'uretere. Non bisogna dimenticare anche l'elevata incidenza di anomalie congenite multiple (fino al 50% dei casi), la più frequente delle quali è la stenosi bilaterale del giunto pieloureterale (con un'incidenza variabile in letteratura dal 10 al 40%). 
    Dal punto di vista terapeutico, accanto agli interventi chirurgici tradizionali, vi sono oggi trattamenti alternativi, che consistono in varie forme di approcci laparoscopici ed endourologici (ureterotomia discendente a freddo o con laser). Queste forme di trattamento, e in particolare quelle endourologiche, sono tuttavia controindicate in presenza di vasi anomali.

  7. Glomerulonefrite di Berger

    Domanda. Desidererei informazioni dettagliate sulla sindrome di Berger.

    Risposta. La glomerulonefrite a depositi mesangiali prevalenti di IgA (GNIgA) o di Berger è la glomerulopatia più frequente nell'area mediterranea. Essa rappresenta il 15-20% delle glomerulonefriti accertate biopticamente in Europa, il 30-40% in Giappone e meno del 10% in USA. E' possibile che la diversa prevalenza riportata non rifletta la reale frequenza della malattia, ma sia legata a fattori contingenti, quali una diversa politica bioptica nei vari paesi e l'applicazione di programmi di screening delle malattie renali in fasce selezionate di popolazione. La causa della GNIgA è tuttora oggetto di studio, benché nell'ultimo decennio siano stati individuati alcuni fattori che svolgono un ruolo fondamentale nello sviluppo della malattia. In particolare, è noto che la deposizione renale di immunocomplessi con componente IgA e la successiva attivazione del complemento sono fondamentali. La GNIgA era in passato considerata una nefropatia indolente, benigna nel bambino ed a lenta progressione verso l'insufficienza renale cronica nell'adulto. E' tuttavia chiaro ormai come in realtà il comportamento della GNIgA possa essere diverso. Infatti, uno studio che ha preso in esame articoli pubblicati dal 1966 al 1989 ha dimostrato una sopravvivenza renale del 92.8% a 5 anni, dell'85% a 10 anni e del 75.5% a 15 anni dal momento dell'esordio, e dell'88.8% a 5 anni, 80.2% a 10 anni e 70.6% a 15 anni dal momento della biopsia renale. La microematuria è riportata scomparire nel 3-25% dei pazienti. Gli elementi che influiscono sulla prognosi della malattia sono genetici, clinici ed istologici. Dal punto di vista clinico, influiscono elementi razziali (australiani ed europei hanno una prognosi peggiore), il sesso (la prognosi è peggiore nell'uomo), la presenza di ipertensione arteriosa e una proteinuria elevata. Quest'ultima in particolare condiziona pesantemente l'andamento della malattia: infatti, un autore finlandese riporta una sopravvivenza renale del 100% a 5 anni in pazienti con proteinuria inferiore a 1g al giorno, dell'87% con proteinuria tra 1 e 2.9 g al giorno e del 69% con proteinuria superiore a 3 g al giorno. Dal punto di vista istologico, gli aspetti che influenzano negativamente l'andamento della malattia sono rappresentati dalla presenza di proliferazione extracapillare con formazione di semilune (la sopravvivenza si riduce in modo inversamente proporzionale al numero di semilune), dall'entità delle lesioni proliferative mesangiali, dalla sclerosi glomerulare e dalla fibrosi interstiziale. Questi fattori sono indotti in parte dalla proteinuria stessa, di cui è oramai stabilito il ruolo scatenante sull'infiammazione interstiziale e sulla fibrogenesi. 
    Malgrado i progressi compiuti in questi ultimi anni riguardo alla patogenesi di questa nefropatia, non è tuttora disponibile un trattamento causale specifico. Nel tempo sono stati proposti diversi approcci terapeutici. Alcuni autori hanno riportato dopo tonsillectomia una riduzione del numero degli episodi di macroematuria e una riduzione della proteinuria, senza modificazione della funzione renale. Altri autori hanno invece sottolineato l'efficacia della tonsillectomia sulla prevenzione della contrazione funzionale. Alcuni hanno trattato i pazienti affetti da GNIgA con l'associazione di cortisone e immunodepressori. Un altro approccio farmacologico è rappresentato dal trattamento con immunoglobuline ad alte dosi (2 g/kg/mese seguiti da 0.35 ml/kg ogni 15 giorni per 6 mesi) in casi di GNIgA con proteinuria persistente (tra 300 mg e 2 g/die di albuminuria) e filtrato glomerulare superiore a 70 ml/min. Il ciclo ha indotto una significativa riduzione della proteinuria e dell'indice di attività istologica. In pazienti con proteinuria elevata e creatininemia inferiore a 3 mg/dl è stato proposto un trattamento con olio di pesce, ricco di acidi grassi poliinsaturi, con buoni risultati sulla funzione renale. Da parecchi anni si utilizzano di ACE-inibitori, che si sono dimostrati efficaci nella riduzione della proteinuria. Un discorso a parte merita la corticoterapia, applicata già da parecchi anni nella GNIgA. Recentemente è stato pubblicato uno studio controllato che ha dimostrato l'efficacia di un protocollo di trattamento steroideo della durata di 6 mesi. 

  8. Impiego degli Analgesici nell'Uremia

    Domanda. In presenza di insufficienza renale avanzata è possibile assumere cronicamente farmaci per lenire i dolori derivanti da una grave forma di artrosi?

    Risposta. Purtroppo, il problema non ha, a tutt'oggi, una soluzione efficace e sicura. Infatti, i farmaci anti-infiammatori non steroidei e non-selettivi possono esercitare un danno a livello renale secondo vari meccanismi, di tipo acuto, potenzialmente reversibile, o cronico, spesso progressivo verso l'insufficienza renale terminale. Il processo di danno più frequente consiste nel ridurre il flusso di sangue al rene, con ripercussioni potenzialmente pericolose, soprattutto in soggetti con insufficienza renale pregressa e anziani, o in concomitanza con l'assunzione di altri farmaci, tipo ACE-inibitori o aspirina. Recenti studi, che sembravano aver identificato in una classe di inibitori enzimatici selettivi (inibitori della cicloossigenasi-2, tipo celecoxib o rofecoxib) un gruppo di farmaci dotati di spiccate attività anti-infiammatorie e analgesiche, ma privi di effetti collaterali renali, non sono stati confermati, soprattutto nel sottogruppo di pazienti di età più avanzata. In sostanza, quindi, la situazione va affrontata con ragionevolezza nel senso che, cronicamente, non è consigliabile l'uso di antinfiammatori, che dovranno essere riservati solo alle crisi "acute" e mai assunti in concomitanza con farmaci "a rischio" o in presenza di stati di disidratazione (per esempio, dopo vomito o diarrea). Per il controllo del dolore e per terapie protratte nel tempo possono risultare utili farmaci tipo il paracetamolo, eventualmente associato a codeina, o il tramandolo. 

  9. Ptosi Renale

    Domanda. Mi è stata diagnosticata, a due anni di distanza dal parto, una discreta ptosi renale (rene dx), successiva a dimagrimento. Che rischi potrei correre durante e dopo un'eventuale seconda gravidanza?

    Risposta. la ptosi renale è una situazione benigna, che si osserva anche in pazienti che non hanno avuto calo ponderale. In genere non riveste significato patologico e necessita di correzione chirurgica soltanto nel caso in cui sia così marcata da determinare un ristagno urinario importante, per inginocchiamento dell'uretere, o dolore lombare. Pertanto, una seconda gravidanza non è controindicata dalla presenza di una ptosi renale, previo controllo dei parametri di funzionalità renale e di un'ecotomografia renale. Nel corso della gravidanza sarà necessario effettuare un controllo periodico dell'ecografia renale (per documentare l'eventuale comparsa di dilatazione delle cavità escretrici) e dell'urocoltura.

  10. Fibrina nel Liquido di Dialisi Peritoneale

    Domanda. Sono una donna di 65 anni e da 5 sono in dialisi peritoneale. Da circa due mesi è frequente rilevare la presenza di fibrina nel catetere. Quali sono i motivi di questo fenomeno e cosa si può fare?

    Risposta. La presenza di fibrina nel liquido di dialisi peritoneale è di solito legata a una situazione di infiammazione. Pertanto bisogna escludere la presenza di peritoniti o irritazioni chimiche, legate a volte al tipo di soluzione usata. L'iniezione di eparina nelle sacche riduce la formazione di fibrina (anche se purtroppo mancano studi controllati che confermino quest'effetto), ma non risolve il problema. Inoltre, l'aggiunta di farmaci (compresa l'eparina) nella sacca di dialisi espone a un maggiore rischio di peritonite e costituisce comunque un ulteriore fattore irritativo. Pertanto, occorre cercare le cause di questo disturbo insieme con il suo nefrologo e se possibile risolvere il problema alla radice. E' soprattutto importante verificare se la formazione di fibrina aumenta con certi tipi di soluzioni (glucosio elevato, icodestrina, ecc.) o in particolari situazioni.
    In realtà, di per sé, la produzione di fibrina non è pericolosa, se non per i rischi di malfunzione del catetere (carico o scarico difficoltosi).

  11. Fistola Arterovenosa Iperaffluente

    Domanda. Mio padre, settantatrenne iperteso, ma non diabetico, ha subito l'intervento di confezionamento della fistola arterovenosa, in previsione di una ormai prossima dialisi. Purtroppo, a cinque giorni dall'intervento, se il braccio non è tenuto steso orizzontalmente si gonfia e fa male. Che cosa si può fare?

    Risposta. Nel caso segnalato non è purtroppo precisato se si ci si trovi di fronte a una fistola (FAV) distale, al polso, o prossimale, alla piega del gomito. Se si tratta di una FAV distale, cosa abbastanza probabile, essendo il paziente di sesso maschile, non diabetico e probabilmente senza la necessità di iniziare al più presto il trattamento dialitico, un edema accentuato dalla posizione declive e attenuato con l'arto in scarico dipende da un iperafflusso venoso, con incontinenza delle valvole secondaria al confezionamento di una fistola radio-cefalica (tra l'arteria radiale e la vena cefalica), latero-laterale (con un'apertura sui due vasi affiancati), senza terminalizzazione (chiusura) della vena. La semplice legatura del vaso venoso distale o della tributaria della vena cefalica (la vena radiale accessoria), nel caso che sia il suo eccessivo sviluppo a provocare l'iperafflusso verso la mano, previo controllo dell'assenza di una stenosi precoce (anche da errata tecnica chirurgica) sulla vena efferente (la vena cefalica dell'avambraccio), risolve la situazione. I segni fisici di una situazione di questo tipo sono caratterizzati da un edema limitato alla mano, distalmente alla sede della FAV. In caso, invece, di FAV prossimale (a livello della piega del gomito) l'edema si estende a tutto l'avambraccio; in genere, la FAV è una omero-mediana basilica latero-laterale, con elevata portata e ipertensione venosa, con iperafflusso nelle vene mediane e basilica dell'avambraccio. In questa situazione l'edema può essere transitorio e risolversi dopo un numero variabile di giorni, per cui conviene concedere un periodo di "assestamento", necessario alla risoluzione dell'edema secondario al trauma locale da eccessiva dissezione dei tessuti e allo sviluppo di rami comunicanti con il circolo profondo. 
    Nel caso in discussione tuttavia si parla di edema anche del braccio; è possibile che sia legato alla cosiddetta sindrome del "braccio grosso", dovuta alla presenza misconosciuta di stenosi delle vene centrali. In questi casi sono di solito presenti anche evidenti circoli venosi collaterali, a livello della spalla e della parete anteriore del torace, così come piccole cicatrici cutanee in sede sottoclaveare, esiti di pregressi incannulamenti con cateteri venosi centrali. Il paziente potrebbe essere portatore di un pace-maker o aver subito precedenti cateterismi della vena succlavia dello stesso lato, in grado di provocare una steno-ostruzione del vaso nel 50% dei casi, oppure sviluppare una stenosi della vena ascellare, per compressione del muscolo piccolo pettorale, o della vena succlavia, per uno strozzamento nel triangolo dello scaleno o per una particolare disposizione anatomica. Un accurato studio eco-color-doppler, eventualmente seguito da una flebografia, dovrebbe consentire di chiarire le cause dell'edema posto-operatorio del paziente e di apportare le opportune correzioni.

  12. Infezioni urinarie e reflusso vescicoureterale in un soggetto con rene trapiantato

    Domanda. Mia moglie, circa quattro anni fa, è stata sottoposta a trapianto renale. La creatininemia attuale è di circa 1,8 mg/%. Dall’inizio di quest’anno sono però comparsi numerosi episodi di infezioni urinarie con differenti ceppi batterici. Il centro trapianti ha ipotizzato la presenza di un reflusso urinario. Cosa si può fare per risolvere questo problema?

    Risposta. In mancanza di alcune informazioni rilevanti ai fini di una corretta impostazione diagnostica e terapeutica le risposta non può che essere molto generica e forse anche poco pertinente. Infatti, la comparsa di infezioni delle vie urinarie può dipendere dalla presenza di reflusso vescico-ureterale, calcoli renali, malformazioni delle vie urinarie, ristagno vescicale importante, patologia neurologica, diabete, menopausa, stipsi, rapporti sessuali, ecc. Occorre poi anche conoscere la quantità di urine emesse nelle 24 ore e l’apporto di liquidi (se inadeguato potrebbe favorire la recidiva delle infezioni), il tipo di batteri implicati (utile per tentare di capirne la provenienza), il tipo di terapia immunosoppressiva impiegata. Un’ecografia renale può aiutare a escludere alcuni dei fattori predisponenti sopra citati. Infine, sarebbe utile conoscere la durata della terapia antibiotica eseguita per sterilizzare l’orina e la modalità di raccolta delle orine per urocultura.
    La cistografia minzionale è attualmente lo standard di riferimento per la diagnosi di reflusso sul rene trapiantato. In giovane età, per ridurre la quantità di radiazioni, peraltro non eccessiva, e mirata in sede ovarica, è impiegata la scintigrafia renale. L’ecodoppler non dà ancora risultati soddisfacenti nella valutazione del reflusso. La pielorisonanza magnetica in mani esperte potrebbe fornire informazioni utilissime, ma non è eseguita in tutti i Centri e non tutti gli urologi concordano sui risultati che la metodica può consentire. La cistografia va effettuata sotto copertura antibiotica ed evitata nelle fasi ovulatorie del ciclo mestruale (come peraltro tutti gli esami radiologici dell’addome).
    Se il reflusso è presente (dal 30 al 70% dei casi nei reni trapiantati) occorre valutare clinicamente la situazione. Episodi di pielonefrite acuta anche subdola (la terapia con Prograf sembrerebbe predisporle particolarmente), con creatinina in progressivo aumento, sepsi di origine urinaria, comparsa di necrosi papillare, infezioni delle basse vie urinarie e comparsa di proteinuria possono essere fattori che, in associazione o singolarmente, pongono indicazione a intervenire, ovviamente dopo un’adeguata valutazione clinica. Due sono le possibilità di intervento: a) iniezioni di teflon allo sbocco dell’uretere in vescica, con risultati positivi nel 20-50% dei casi, per difficoltà tecniche a posizionare il teflon nelle sede esatta e nella giusta dose e rischio di stenosi dell’uretere, b) reimpianto dell’uretere in vescica, intervento più consigliato dai nostri urologi. Si tratta peraltro di un un’operazione di una certa importanza, da eseguire in anestesia generale.
    Se il reflusso è presente, ma non vi sono complicanze cliniche di rilievo, oppure manca, si consiglia di:
    - eseguire una terapia antibiotica mirata per 15 gg a dosi piene per sterilizzare le orine;
    - se ricompare una positività dell’urocultura, iniziare nuova terapia antibiotica per 15 gg e poi continuare con antibiotico nel fine settimana (sabato e domenica) per sei mesi;
    - assumere un antibiotico dopo il rapporto sessuale;
    - mantenere una diuresi abbondante e un alvo regolare, cercando di vuotare la vescica ogni due-tre ore, prima di andare a letto e subito dopo i rapporti sessuali;
    - evitare creme spermicide o diaframma;
    - applicare per via intravaginale estrogeni, se in menopausa;
    - evitare l’idromassaggio (aumenta la recettività batterica);
    - evitare un’igiene intima di tipo maniacale (aumenta la recettività batterica);
    - assumere succo di mirtillo (10-20 cc) tutte le sere (riduce del 20-30% le recidiva di infezioni delle vie orinarie nei non trapiantati);
    controllare comunque l’urocultura una volta al mese, per vedere se è cambiata la sensibilità all’antibiotico o il germe responsabile dell’infezione. 

  13. Periodicità degli esami di controllo nel paziente in dialisi

    Domanda. Quali sono e con quale periodicità il paziente dializzato deve sottoporsi agli esami ematici e strumentali? E’ necessaria l'impegnativa medica o il tutto rientra nel piano terapeutico dialitico?

    Risposta. 1. Non esistono linee guida su quali esami eseguire, e quando, nel paziente in dialisi. In molti centri è abitudine eseguire esami completi ogni due mesi, alternandoli ad esami più "leggeri" (di solito gli elettroliti, con o senza profilo ematologico) il mese in cui non si effettua il controllo completo. Una soluzione come questa sembra ragionevole. Per gli esami strumentali l'incertezza è ancora maggiore e dipende dal tipo di esame e dalle condizioni cliniche del paziente. Alcune regioni hanno voluto regolamentare le frequenze, per renderle compatibili con il trattamento dialitico. 
    2. Alcuni esami sono inseriti nel "profilo dialitico”, per cui sono eseguiti senza impegnativa e rientrano in una specie di convenzione e sono gratuiti. Se una regione (per esempio, il Lazio o la Puglia) ha stabilito che l’elettrocardiogramma si deve effettuare due volte l'anno, queste due volte saranno gratuite, quelle aggiuntive no. In alcune realtà la dialisi si effettua in regime di day-hospital (DH). Ciò comporta tariffe ben determinate, con il vantaggio che al paziente si offre un pacchetto “chiavi in mano”, che comprende tutte le prestazioni che il nefrologo intende effettuare. Un'altra alternativa è l’impegnativa medica con "percorsi ambulatoriali" riservati per patologie definite (nefropatici, diabetici, handicappati, etc.). Come si vede il problema è complesso e ogni realtà si comporta in modo diverso. Ciò è dovuto a una diversa concezione del sistema di "budget", che porta ad atteggiamenti contrastanti. 
    “Idealmente” la tempistica degli esami dovrebbe essere regolata da procedure e protocolli interni ai centri dialisi, sui quali l’influenza dell’amministrazione non dovrebbe essere predominante. L’adozione di procedure interne scritte, ben documentate e motivate, ha di solito un grande effetto equilibrante sulle richieste provenienti dall’amministrazione.

  14. Possibilità di ripetere più volte un trapianto di rene 

    Domanda. Sono un emodializzato di 39 anni. Ho iniziato il trattamento diciannove anni fa, nel 1983; nel 1986 ho subito un primo trapianto renale, nel 1988 un secondo e nel 1992 un terzo. Nel 1998 a causa di rigetto cronico ho ripreso il trattamento emodialitico che svolgo tuttora. Posso pensare a un quarto trapianto o devo rassegnarmi alla dialisi per sempre? 

    Risposta. Pur con le riserve legate al fatto che mancano informazioni importanti per quanto riguarda i trapianti falliti (dove sono stati eseguiti, con che farmaci, perché sono falliti) e sulla quantità di anticorpi che oggi sono presenti nel suo sangue, possono essere fatte alcune considerazioni importanti. 
    Da punto di vista chirurgico, il numero di trapianti falliti (2-3) non pregiudica, in genere, la realizzazione chirurgica di un successivo trapianto, eventualmente utilizzando tecniche particolari (collegamento con i grossi vasi, trapianto ortotopico secondo Gil-Vernet o altro). 
    Riguardo alla durata del nuovo trapianto, il fatto che l'ultimo sia durato sei anni è un ottimo segnale, che può far fondatamente sperare in un esito nefrologico-immunologico non differente da quelli che sono oggi i risultati standard del trapianto renale, tenendo conto della disponibilità di nuovi farmaci molto efficaci, oltre all'FK. Con questi presupposti apparentemente ottimistici non si vuol dire che un quarto trapianto sia senza problemi. E’ necessaria una messa a punto attenta, specialmente sul settore immunologico (quali e quanti anticorpi) e deve esserci la consapevolezza che il rischio di insuccesso è purtroppo maggiore che in un primo trapianto.

  15. Terapia della glomerulonefrite IgA di Berger

    Domanda. Sono affetto da glomerulonefrite di Berger, con microematuria, funzione renale normale, normotensione e modesta proteinuria. Sono in terapia con un ACE-inibitore. La proteinuria si è ridotta. La terapia che sto seguendo è corretta? L’eventuale assunzione di olio di pesce è in grado influire positivamente sul decorso della malattia?

     Risposta. La glomerulonefrite a depositi mesangiali di IgA (GNIgA) è la glomerulonefrite più comune nel bacino mediterraneo (rappresenta il 20-25% delle nefropatie accertate istologicamente in Europa, mentre ricorre con frequenze diverse in altri paesi del mondo). Non tutte le forme hanno la stessa modalità di presentazione e di evoluzione, né le stesse caratteristiche istologiche. La presenza di semilune rappresenta un elemento prognosticamente negativo, quando queste siano in numero superiore al 50% dei glomeruli. Un altro elemento importante nel condizionare l’evoluzione della malattia è la presenza e l’entità della proteinuria. E’ infatti ormai chiaro che la proteinuria costituisce non solo un marcatore di evoluzione sfavorevole della malattia, ma un vero e proprio elemento nefrotossico. Quindi, l’obiettivo principale nei pazienti affetti da questa glomerulopatia, quando non esistano ancora segni di insufficienza renale (cioè di contrazione della funzionalità dell’organo, come è nel suo caso), è quello di ridurre la proteinuria.
    Le evidenze relative all’efficacia dell’ACE-inibitore, che lei sta già assumendo, sono derivate da alcuni studi effettuati in pazienti affetti da GNIgA e in gruppi più ampi di pazienti che includevano anche pazienti affetti da GNIgA, che dimostrano l’efficacia degli ACE-inibitori nel ridurre la proteinuria e nel rallentare la progressione del danno funzionale. Pertanto, poiché questi farmaci conferiscono una nefroprotezione a lungo termine, il loro uso è raccomandato nelle glomerulonefriti proteinuriche. E’ quindi verosimile che la riduzione della proteinuria da lei osservata sia riferibile almeno in parte all’azione del farmaco.
    Più discutibile è invece l’azione dell’olio di pesce (fish-oil). Un autore in particolare (Donadio, JASN 1999;10:1772) ha studiato l’effetto del fish-oil nella GNIgA, rilevando un’azione protettiva sulla funzione renale. Tuttavia, questo reperto non è stato confermato da altri autori e la somministrazione di fish-oil non è quindi raccomandata. 
    Un altro elemento importante nel condizionare l’evoluzione della malattia è il controllo pressorio. I suoi valori pressori sono ben controllati e devono rimanere in quest’ambito, poiché il Joint National Committee VI ha indicato la necessità di mantenere valori di pressione arteriosa inferiori a 125/75 mmHg nei pazienti con proteinuria >1g/die,per minimizzare il rischio di progressione della nefropatia.
    Sembra quindi sostanzialmente corretto l’approccio dei nefrologi che la seguono. 
    Si possono sottolineare alcuni particolari di cui non siamo a conoscenza. L’efficacia dell’ACE-inibitore in senso antiproteinurico è accentuata dalla dieta iposodica, che si consiglia quindi caldamente di seguire (sodiuria da mantenere intorno a 80-90 mEq/die). 
    Non pare invece giustificata a questi valori funzionali una dieta ipoproteica.
    Le indico inoltre un ulteriore punto su cui si sta accentrando l’attenzione dei nefrologi nell’ambito della GNIgA. Da una decina d’anni circa sono in corso studi relativi all’efficacia della corticoterapia nella GNIgA. L’articolo in questo senso più convincente è uscito nel 1999 (Pozzi, Lancet 1999;353:883) e si riferisce a pazienti con valori funzionali sostanzialmente normali e proteinuria superiore al grammo/die. Una terapia con steroidi per 6 mesi ha determinato un netto rallentamento nella progressione della malattia e una riduzione della proteinuria. Potrebbe quindi valere la pena prendere in considerazione quest’approccio, qualora in futuro le fosse riscontrato un nuovo incremento della proteinuria.

  16. Calcolosi urinaria recidivante 

    Domanda. Circa 15 anni fa sono stato sottoposto a trattamento extracorporeo con onde d'urto, per un calcolo a livello dell'uretere destro. Non ho avuto grossi problemi da allora e ho sempre cercato di bere molto. Dieci giorni or sono ho effettuato un’ecografia renale e pelvica, con la quale é stata evidenziata una microlitiasi bilaterale. Cosa devo fare?

     Risposta. La sua lettera non fornisce purtroppo informazioni circa un’eventuale sintomatologia (l’ecografia è stata effettuata per un controllo o in seguito alla comparsa di disturbi?), né circa la presenza o meno di tracce di sangue nelle urine. Va precisato, oltretutto, che l’ecografia è in grado di individuare con buona affidabilità calcoli di dimensioni superiori a 3 mm, mentre in presenza di microlitiasi l’attendibilità è decisamente inferiore. In assenza di sintomi e di alterazioni urinarie può essere sufficiente effettuare alcune indagini metaboliche, per identificare, ammesso che siano presenti, alterazioni metaboliche favorenti la crescita dei calcoli; in base al risultato, potranno esser indicate misure dietetiche o terapie farmacologiche. Sarà inoltre opportuno ripetere l’ecografia, a distanza di almeno 6 mesi, per verificare se vi è un aumento di dimensioni o di numero dei calcoli. Una valutazione metabolica di base potrebbe comprendere: clearance della creatinina, sodiuria, calciuria, uricuria, ossaluria, citraturia su urine dlele 24 ore, esame delle urine; calcemia, fosforemia, sodiemia e potassiemia. In presenza di sintomi, l’urografia permette di ottenere una migliore visualizzazione delle vie urinarie e di eventuali calcoli. Tuttavia, quest’indagine comporta l’iniezione endovenosa di mezzo di contrasto iodato, che è controindicata in alcuni casi, e può dar luogo, anche se raramente, a gravi reazioni allergiche. La decisione deve quindi essere presa dal medico che la segue in base al rapporto tra rischio presunto e beneficio atteso.

  17. Dialisi peritoneale inadeguata 

    Domanda. Mia nonna, una donna di 78 anni e da due anni in dialisi, è costretta a continui ricoveri in ospedale dovuti a episodi di sovraccarico idrico polmonare. I medici ritengono che la causa sia ascrivibile alla non più adeguatezza della dialisi peritoneale. Il cambio di trattamento è proprio necessario?

     Risposta.  Uno dei problemi del trattamento dialitico peritoneale è la possibile perdita della capacità di ultrafiltrazione della membrana peritoneale. Il peritoneo, in effetti, è una membrana biologica e quindi soggetta a modificazioni nel corso del tempo. Da quanto scrive inoltre, ma i dati a disposizione non sono molti, ci sembra di capire che la funzione renale residua sia andata via via riducendosi, con contrazione del volume delle urine. Il fatto che nei pazienti in dialisi peritoneale, generalmente, la diuresi persista a lungo rispetto all'inizio del trattamento dialitico contribuisce senz'altro al mantenimento dell'assetto idrosalino; nello stesso tempo, quando questo contributo venga a ridursi drasticamente o a scomparire, può diventare difficile mantenere uno stato di idratazione adeguato, dal momento che non tutti i tipi di membrana peritoneale possono garantire una buona disidratazione, anche con l'uso di sacche con liquido di dialisi ad alta concentrazione di glucosio. 
    L'uso di sacche ipertoniche in modo continuativo può, inoltre, contribuire al deterioramento accelerato della membrana peritoneale, oltre eventualmente a favorire anomalie di tipo metabolico, quali per esempio la dislipidemia. In alternativa, l'impiego di soluzioni a base di icodestrina, in uno solo dei cambi (per il maggiore effetto è necessaria una permanenza lunga, tra 10 e 12 ore), può favorire l'aumento dell'ultrafiltrazione in modo variabile, a seconda del tipo di membrana peritoneale, e quindi non sempre in modo risolutivo. 
    Ad ogni modo, hanno sicuramente un importante impatto sul mantenimento di un corretto stato d'idratazione, e quindi sul rischio di comparsa dell'edema polmonare, le abitudini alimentari (eccessivo apporto di liquidi liberi, dieta ricca di sale, abuso di cibi non asciutti) e le condizioni cliniche di accompagnamento (per citarne solo alcune: la presenza di vizi valvolari cardiaci importanti, una grave insufficienza cardiaca, ecc.).
    La situazione va quindi affrontata in collaborazione con i nefrologi che seguono abitualmente la nonna, alla ricerca di eventuali interventi che permettano la prosecuzione dello schema di dialisi domiciliare, quando possibili, e, in caso contrario, di seguire i loro consigli riguardo al passaggio ad altro trattamento dialitico.

  18. Un caso di poliuria 

    Domanda. In circostanze normali, spesso dopo pranzo, mi capita di urinare 3-4 volte nell'arco di pochissimo tempo (...). Devo preoccuparmi?

     Risposta. Da come è descritto il sintomo urinario, penso si debba parlare di vera poliuria post-prandiale, infatti è riferita una diuresi abbondante dopo pranzo nell’arco di circa un’ora, con eliminazione di urine “totalmente trasparenti”, cioè poco concentrate.
    Non so che età Lei abbia, né so se Lei sia affetto da malattie che possono influenzare l’escrezione urinaria inducendo una poliuria e neppure so se Lei assume farmaci con effetto diuretico in prossimità del pasto. Detto questo, certamente, una poliuria post-prandiale può essere indotta, in primo luogo, dall’assunzione di elevate quantità di liquidi: ciò può avvenire non solo a seguito dell’assunzione di acqua o bevande in genere, ma anche per assunzione di liquidi sotto forma di brodi o di alimenti ad elevato contenuto di acqua (in primis verdure, specie cotte, frutta, ecc.); dobbiamo infatti ricordare che almeno il 50% dei liquidi che introduciamo in un certo periodo di tempo è eliminato entro le due ore successive alla loro ingestione. Un altro motivo, spesso sottovalutato, che può condizionare la comparsa di poliuria, è l’assunzione di alcolici (l’alcol inibisce la produzione di ormone antidiuretico, o ADH, che è un ormone che induce una riduzione della eliminazione di acqua libera con le urine). Il fenomeno può essere accentuato in presenza di una riduzione anche sub-clinica e lieve della funzione renale (in questa situazione si può avere un deficit della capacità di concentrazione delle urine da parte del rene). Se la poliuria è solo post-prandiale è difficile ipotizzare che ne siano responsabili un diabete mellito o un’insufficienza renale grave: in questi casi, infatti, la poliuria sarebbe presente durante tutte le 24 ore e, in caso di insufficienza renale, sarebbe più accentuata di notte. Alcuni semplici esami di laboratorio, quali l’esame urine (andrà attentamente valutato il peso specifico e l’esame andrà ripetuto dopo un assetamento prolungato nel caso esso fosse basso), la glicemia, la creatininemia, la clearance della creatinina, ed eventualmente un’ecografia renale, potranno permettere di evidenziare eventuali patologie organiche responsabili della poliuria, ma di questo potrà parlare con il suo medico curante, che certamente più di me La conosce e sarà senz’altro in grado di consigliarLa adeguatamente.

  19. Un caso di nefrite “salt losing” (con perdita di sale) 
    Domanda.  Mia sorella, dopo un forte episodio depressivo, ha iniziato a non nutrirsi, raggiungendo i 36 chili di peso. In seguito sono sopraggiunti problemi di natura nefrologica, con alterazioni della potassiemia e le è stata diagnosticata una "nefrite salt losing”. Mi potete dire qualcosa in proposito?

    Risposta.   L'espressione “salt wasting disorders” o patologie che comportano perdita di sale, comprende un grosso gruppo di malattie, alcune 
    delle quali sono ascrivibili a un problema renale, altre a patologie endocrinologiche che possono essere l’effetto di una malattia traumatica o infettiva o post-chirurgica a carico dell’encefalo, altre ancora rientrano nella sfera delle psicopatologie e sono l’effetto di un'assunzione inappropriata e protratta di diuretici, oppure lo stato di disidratazione conseguente a vomito abituale. Alcune di queste malattie, soprattutto quelle primitivamente renali o legate a ipocorticosurrenalismo, possono essere congenite oppure acquisite. La perdita di sale può essere modesta e quindi creare un quadro clinico attenuato, altre volte può essere massiva e improvvisa e creare condizioni di grave disidratazione, shock, aritmie cardiache ed esporre il paziente a rischio della vita. I sintomi sono legati alla disidratazione, all’iposodiemia e alla concomitante ipopotassiemia. Infatti, vanno dalla debolezza e crampi muscolari fino alla rabdomiolisi, dall’ipotensione più o meno marcata fino allo shock ipovolemico, disturbi del ritmo cardiaco, a volte agitazione, disturbi dello stato di coscienza. In alcune forme (per esempio quelle legate ad assunzione impropria di diuretici) si verifica anche perdita di calcio e magnesio, l’ipocalcemia e l’ipomagnesiemia complicano i disturbi e creano quadri clinici più complessi. Alcune di esse si accompagnano a ipopotassiemia e alcalosi metabolica (abuso di diuretici, vomito abituale, la sindrome di Barter, la sindrome di Gitelman, ecc.); altre, viceversa, si accompagnano ad acidosi e iperpotassiemia (ipoaldosteronismo, alcune forma di acidosi tubulare renale, a volte la malattia cistica della midollare, alcune nefriti interstiziali, ecc.). Per stabilire una corretta diagnosi bisogna far riferimento a un centro specialistico con esperienza diretta di questo tipo di disturbo; in ogni caso è di fondamentale importanza poter disporre di alcuni esami di laboratorio sia ematici che urinari. Gli esami sono indirizzati a valutare se la risposta renale è adeguata al quadro clinico, allo stato di idratazione, al quadro elettrolitico plasmatici e alle condizioni acido-base. Se la risposta renale è inadeguata allora bisognerà capire se si tratta di un difetto “funzionale” (per es. abuso di diuretici) oppure “organica” (alcune tubulopatie congenite che si accompagnano ad alcalosi e ipopotassiemia, come la sindrome di Gitelman o la sindrome di Bartter, malattie degenerative della midollare renale, malattia cistica della midollare, ecc.). Se la risposta renale è adeguata allora bisognerà cercare fra le cause extra-renali (per es. ipocortico-surrenalismo, ecc.).
    Dai pochi dati forniti nella lettera è molto difficile orientarsi sia da un punto di vista diagnostico, sia di indirizzo terapeutico ed eventualmente esprimere un parere sulla prognosi. Da quanto possiamo capire si tratta di una signora di circa 40 anni che fino a 4 anni or sono ha avuto condizioni di vita e sviluppo somatico regolari. Dopo un importante trauma psicologico ha manifestato sintomi e segni che potevano essere interpretati come “anoressia” (perdita di peso, rifiuto del cibo e “disturbi del potassio”), per cui saltuariamente sono somministrate flebo. Il quadro clinico così come accennato ricorda più quello del vomito abituale che della nefropatia. Il vomito abituale è una condizione che dal punto di vista idroelettrolitico e metabolico ricorda molto quello dello della nefropatia con perdita di sale (disidratazione, ipopotassiemia e alcalosi). La diagnosi si basa sostanzialmente sulla misurazione ripetuta degli elettroliti urinari e plasmatici (questa è un’impressione che deriva dall’esperienza ma non e basata su dati obiettivi, che non sono disponibili). Se questa ipotesi diagnostica venisse confermata il nefrologo potrà assistere la paziente correggendo la disidratazione e il bilancio elettrolitico e acido-base, ma la terapia vera dovrà prevedere un intervento dello psicopatologo."

  20. Perché isolare i pazienti portatori del virus dell’epatite B? 

    Domanda. Dopo una trasfusione di sangue ho contratto il virus dell' epatite B. Per tale motivo sono sottoposto a isolamento durante la dialisi mentre i pazienti positivi per il virus dell’epatite C dializzano con i pazienti sieronegativi. Vorrei sapere i motivi di questa disparità di trattamento.

    Risposta.   L’ infezione da virus dell’epatite B (HBV) è un problema ancora attuale in dialisi, anche se la prevalenza dei portatori cronici del virus dell’epatite B (HbsAg positivi) in dialisi in Italia, attualmente pari al 3-6%, è in progressiva riduzione. Una ventina di anni fa era ben più alta, oltre il 10%. Negli anni 1960 sono stati osservati focolai epidemici di HBV in dialisi con numerosi casi mortali (riguardanti sia i pazienti che lo staff). 
    La presenza dell’antigene HBsAg nei pazienti in dialisi si può accompagnare a epatite cronica, cirrosi o neoplasie epatiche. Al fine di scongiurare tali eventualità sono al momento possibili terapie antivirali.
    Il controllo dell’infezione da HBV nei dializzati è uno dei più grossi successi da parte dei nefrologi nel trattamento dell'uremia, ed è stato raggiunto in Italia e nei paesi occidentali. Viceversa, nei paesi in via di sviluppo, nelle nazioni dell’Europa orientale la frequenza dei portatori cronici di HBsAg è ancora elevata (fino al 20-30%), perché non sono state prese adeguate misure di prevenzione.
    La riduzione della frequenza di HBsAg nei pazienti in dialisi è dovuta in effetti ai provvedimenti adottati nel corso degli anni: vaccinazione anti-epatite B dei pazienti in dialisi, osservanza da parte dello staff medico e infermieristico operante in sala dialisi delle cosiddette ‘precauzioni universali’, screening di sangue ed emoderivati per HBsAg, riduzione del fabbisogno trasfusionale tramite uso di eritropoietina, isolamento dei pazienti HBsAg positivi (per macchine ed equipaggiamento, personale e sala dialisi) in sala dialisi, e altre misure specifiche per circoscrivere l’infezione da HBV in dialisi (controllo frequente di HBsAg nei pazienti in dialisi, ed altro). Queste misure preventive sono state adottate in Italia a partire dagli anni 1970: nei primi anni 1970 è iniziato lo screening del sangue per HBsAg, i primi vaccini anti-epatite B sono stati disponibili dal 1983 in poi, l’uso della eritropoietina è iniziato alla fine degli anni 1980, l’isolamento dei portatori cronici di HBsAg a partire dal 1978. Nel 1977 i Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USA (la massima autorità in materia) ha pubblicato una serie di raccomandazioni per il controllo della diffusione di HBV in dialisi, tra cui l’isolamento dei pazienti HBsAg positivi. 
    Lo stesso organismo (CDC, Atlanta, Georgia, USA) non ha ritenuto opportuno raccomandare l’isolamento dei pazienti in dialisi portatori del virus dell'epatite C (anti-HCV positivi). Tra le misure per la prevenzione di HCV in sala dialisi, emanate dai CDC negli anni 90, non è contemplato l’isolamento dei pazienti anti-HCV positivi. Comunque, in alcuni Centri Dialisi, in Italia e altrove, i nefrologi hanno deciso di isolare ‘parzialmente’ i pazienti: uso di monitor dedicati per i pazienti anti-HCV positivi, e/o collocare i pazienti anti-HCV positivi in determinate aree della sala dialisi. Numerosi studi hanno evidenziato l’utilità dell’isolamento dei pazienti HBsAg positivi per controllare l’infezione da HBV in dialisi; studi più recenti hanno mostrato come non sia necessario l’isolamento dei pazienti anti-HCV positivi per un ottimale controllo della diffusione di HCV in dialisi. 
    I motivi per cui l’isolamento dei pazienti anti-HCV positivi in dialisi non è ritenuto necessario, a differenza di quanto succede per l’infezione da HBV, sono molteplici: il virus HCV sembra essere meno infettante, è meno resistente alla temperatura ambiente e agli agenti esterni, la positività per gli anticorpi anti-HCV non rivela la presenza di infezione virale in atto (cioè può essere espressione solo di un vecchio contagio), è stato possibile ottenere un azzeramento della incidenza di infezione da HBsAg in dialisi senza isolamento (per macchine, personale, ecc.). Al contrario, alcuni autori hanno ipotizzato che l’isolamento dei pazienti anti-HCV positivi in dialisi possa favorire co-infezioni con virus HCV a diverso genotipo, con peggioramento della epatopatia (in analogia a quanto osservato nei trapiantati di rene.

  21. Una pregressa glomerulonefrite membranosa in un paziente trapiantato 

    Domanda. Sono portatore di un secondo trapianto da ben 5 anni e vorrei sapere qualcosa di più sulla glomerulonefrite membranosa.

    Risposta.  Genericamente per glomerulonefrite membranosa si intende una forma istologica cronica di danno dei glomeruli renali, caratterizzata da ispessimento delle membrane basali, in vari stadi di evoluzione, nel cui interno si trovano depositi di provenienza immunologica (immunocomplessi), ritenuti responsabili delle lesioni sopracitate. Il persistere di questo materiale immunogenico nel tempo provoca un progressiva cicatrizzazione dei glomeruli e l'evoluzione verso l'insufficienza renale. Esistono classicamente una forma idiopatica o primitiva e altre forme definite secondarie (da farmaci, in corso di malattie sistemiche, infezioni, neoplasie, ecc.). E' una delle malattie renali primitive che più frequentemente si associano a sindrome nefrosica, ed è generalmente poco comune nei bambini (prevalgono in questo caso le forme secondarie), con un picco di incidenza attorno alla quarta-quinta decade di vita. Si manifesta con proteinuria sino alla sindrome nefrosica, caratterizzata clinicamente da edemi agli arti inferiori, ipoalbuminemia, iperlipidemia, lipiduria. Mediamente, la sopravvivenza dei reni affetti da questa malattia (per “morte” del rene si intende l’inizio della dialisi) è dell'85% a 5 anni del 65% a 10 anni, del 59% a 15 anni. Si può assistere ad una remissione clinica spontanea in circa il 22% dei pazienti a 36 mesi. Generalmente, l'evoluzione della malattia è condizionata dalla sua gravità iniziale e dal momento in cui è effettuata la diagnosi (soprattutto se è già presente insufficienza renale), oltre cha da altre complicanze, prima fra tutte la trombosi delle vene renali. La terapia è ancora molto controversa, soprattutto nel bilancio rischio-beneficio. Indicativamente, adulti con proteinuria inferiore a 4 grammi al giorno e normofunzionalità renale, possono essere trattati con ACE-inibitori, senza l'impiego di cortisone e immunodepressori. In casi di riduzione della funzionalità renale, con proteinuria superiore a 8 g/die per sei mesi almeno, è consigliato un trattamento aggressivo con steroidi e immunodepressori. Pazienti con proteinuria di 4 g/die per oltre sei mesi, con tendenza al peggioramento funzionale, possono essere presi in considerazione per un trattamento aggressivo. La ciclosporina è impiegata in casi selezionati.
    La glomerulonefrite membranosa può recidivare sul rene trapiantato e generalmente si manifesta più rapidamente in pazienti con trapianto da vivente (mediamente dopo 9.3 anni) rispetto ai pazienti che hanno ricevuto un rene da donatore cadavere (mediamente 18.2 anni). La ciclosporina non sembrerebbe interferire con la recidiva della malattia. Tuttavia, due terzi delle glomerulonefriti membranose del paziente trapiantato sono definite come de-novo, cioè comparse in soggetti non portatori di tale malattia in precedenza e frequentemente correlate a quadri istologici di rigetto cronico.
    Queste informazioni che le abbiamo fornito sono indicazioni generiche sulla glomerulonefrite membranosa, che speriamo le possano essere utili. In ogni caso, i nefrologi che la seguono saranno ben lieti di darle informazioni ulteriori e consigliarle letture in merito.

  22. Cisti renale sospetta 

    Domanda. In seguito alla comparsa di dolori alla parte sinistra dell'addome ho effettuato delle radiografie nelle quali si è evidenziata la presenza di un ombra che alla TAC è risultata corrispondere a una sfera delle dimensione di 2 cm. L'urologo ha consigliato un intervento chirurgico per asportare la “ciste”. Cosa devo fare?

    Risposta.  La mancata visione del quadro TAC limita moltissimo l'interpretazione del caso specifico, e mi limiterò quindi a dare in grandi linee una sintesi dell'approccio metodologico clinico a tali condizioni. Le cisti renali semplici sono di frequente riscontro in corso di ecografia e non hanno alcun significato clinico, cioè non devono essere trattate, a meno che la cisti non sia particolarmente voluminosa (almeno >10 cm) e sintomatica (cioè provochi dolori). In quest'ultimo caso può essere indicata in prima istanza la puntura percutanea della cisti sotto guida ecografica, con sclerotizzazione della cavità l'accesso creato. Nei casi di recidiva bisognerà ricorrere ad un intervento chirurgico di recentazione della cisti, che risulta definitivo.
    Oltre all'entità ora descritta esistono anche le cosiddette cisti complicate, che possono rappresentare sia l'evoluzione emorragica e/o infiammatoria di una cisti semplice, ma possono anche essere una manifestazione insolita di un'eteroplasia renale. Partendo dai dati a disposizione, cioé il dolore addominale ed il riscontro di una cisti di 2 cm, mi sembra poco verosimile una correlazione fra di loro, mentre lo è di più il fatto che a seguito di questo dolore sia stato riscontrata incidentalmente la lesione renale. In ogni caso, un prelievo dalla "cisti" con un agoaspirato potrebbe dare indicazioni sulla natura della cisti. Tuttavia, un'eventuale risposta negativa non escluderebbe con certezza un'eteroplasia renale (c.d. falso negativo) ed esiste il rischio teorico di disseminazione dell'eventuale malattia neoplastica nel tramite. Per tutti questi motivi, quando l'urologo si trova di fronte ad un quadro diverso da una cisti renale semplice, e quindi esistano dubbi sulla natura della lesione, l'atteggiamento più corretto è l'esplorazione chirurgica a cielo aperto o laparoscopica, con asportazione della lesione, la cui natura sarà quindi svelata in modo certo e definitivo. Tale approccio, a prescindere dalla natura della lesione, risulterebbe curativo.

  23. Un ciclo di cura con Aloe arborescens in un soggetto trapiantato 

    Domanda. Sono trapiantato da molti anni e sto assumendo ciclosporina. Mi è stato consigliato un ciclo di cura con Aloe arborescens per purificarmi dalle molte terapie in corso (antiaggreganti, anticolesterolo, antiipertensivi, cortisonici, ecc.). Posso farlo?

    Risposta.  Come ben noto, esiste da sempre un certo antagonismo tra medicina “ufficiale” e medicina “tradizionale”. La prima si basa su dati scientifici comunemente accettati, la seconda su esperienze a volte personali. In genere, nel secondo caso è difficile trovare dati attendibili in letteratura che provino la validità della terapia. In base a quanto disponibile le posso dire che dell'aloe esistono diversi tipi (vera, arborescens, Cape, etc.), di cui all’incirca sette sono impiegate sull'uomo per i loro effetti terapeutici. Recenti dati sull’Aloe arborescens (Phytother Res 2002; 16: 491-93; Cancer letter 2002; 178: 117-22) segnalano in animali da esperimento la possibilità che gli estratti di questa pianta possiedano sostanze fenoliche, utili a ridurre lo sviluppo di neoplasie. Una recente revisione della letteratura (Br J Gen Pract 1999; 49: 823-8; J Ethnopharmacol 1999; 68: 3-37) mostra che la somministrazione orale di Aloe vera può ridurre i livelli di glucosio nei pazienti diabetici e di lipidi negli iperlipidemici. Non sembrerebbe che applicazioni topiche prevengano il danno da raggi in chi effettua la radioterapia. Sembrerebbe essere efficace per l'herpes genitale e la psoriasi. Non è chiaro se migliori la guarigione delle ferite. Un dato comune sia ad Aloe arborescens sia ad Aloe vera, che sembra affascinare il mondo scientifico, è che queste piante contengano frazioni glicoproteiche che possiedono un effetto di modulazione sul sistema immunitario e un'attività antiossidante, comune peraltro anche a molti altri preparati. Si sostiene (Photochem Photobiol 199; 69: 141-7) che derivati dell'Aloe barbadensis prevengano la soppressione della risposta immune e che estratti di Aloe cape siano responsabili di un blocco renale in una paziente di Soweto (Am J Kidney Disease 2002; 39: E 13). Come vede, l'argomento è molto interessante dal punto di vista scientifico, ma ancora poco conosciuto. Due cose preoccupano il nefrologo nel suo caso:
    1. il rischio di blocco renale, come segnalato in letteratura (anche se con una specie sconosciuta nel mondo occidentale)
    2. la remota, ma comprovata, ipotesi che gli estratti di queste piante in qualche modo stimolino la risposta immunitaria, cosa che potrebbe avere effetti negativi in un trapiantato che assume farmaci antirigetto. 
    Ovviamente, questi dati di letteratura sono suscettibili di modificazioni nel tempo e non possiamo escludere che in un futuro gli estratti di Aloe siano impiegati per la cura di diverse patologie o per modulare la risposta immunitaria. Al momento attuale, alla luce di quanto esposto, riteniamo di dover sconsigliare di intraprendere cicli di terapia a base di estratti di aloe in pazienti sottoposti a trapianto renale.

  24. Coliche renali recidivanti in presenza di ptosi renale 

    Domanda. Sono circa 6 mesi che continuo a fare coliche renali. L’urografia endovenosa ha diagnosticato una notevole ptosi renale. Le mie coliche sono recidivanti. Mi hanno consigliato un test il cui scopo è quello di idratarmi per vedere se le mie coliche sono dovute all'inginocchiamento dell'uretere. Cosa mi consiglia? Sarà necessario un intervento chirurgico?

    Risposta.  Come sempre, in medicina, prima di parlare di terapia bisogna essere certi della diagnosi. Ovviamente, qualsiasi consiglio, perché possa essere personalizzato, richiederebbe la valutazione diretta del paziente e la visione delle lastre urografiche. La ptosi renale ha un'incidenza maggiore nel sesso femminile, raramente è sintomatica, tranne che nelle forme gravi, in cui la notevole "discesa" del rene, talora fino al piccolo bacino (come se fosse un fiore appassito), crea un'ostruzione temporanea della via escretrice, che si risolve in clinostatismo (quando ci si sdraia). In questi casi la vita lavorativa può diventare quasi impossibile per i frequenti e invalidanti episodi di colica. Certamente, l'urografia endovenosa rappresenta l'esame "principe" per la diagnosi della ptosi renale, soprattutto in quelle più severe. Tuttavia, non sempre il quadro clinico-radiologico riesce a indirizzarci in modo certo verso questa diagnosi (esiste cioè, per così dire, tutta una serie di tonalità di grigi). In questi casi, diversi autori ricorrono all'applicazione di uno stent ureterale per verificare con un criterio ex-adiuvantibus l'eventuale risoluzione del quadro clinico. Una volta certi della diagnosi di ptosi renale, la terapia è semplice e consiste in un intervento chiamato nefropessi, eseguibile anche per via laparoscopica. Il test di iperidratazione che le è stato consigliato può essere utile, ma più che essere mirato alla diagnosi di ptosi renale, tende a svelare un'eventuale ostruzione latente, come per esempio, da malattia del giunto pieloureterale. Tale condizione, se presente, è suscettibile di soluzioni terapeutiche varie (endourologiche, laparoscopiche, chirurgiche a cielo aperto). In tal senso, forse, potrebbe essere più utile una scintigrafia renale dinamica con MAG3 e carico idrico.

  25. Un caso di glomerulonefrite membranosa

    Domanda. Ho 23 anni e 5 anni fa mi è stata diagnosticata una glomerulonefrite membranosa. Attualmente ho una proteinuria compresa tra 2.5 e 3 grammi al giorno. Prendo un ACE-inibitore ma talora non lo sopporto. A cosa andrò incontro? Potrò avere una gravidanza normale? Vorrei capirne di più. 

    Risposta.  La glomerulonefrite membranosa, come la gran parte delle glomerulonefriti, riconosce una causa correlata al nostro sistema immunitario, che non svolge più in modo corretto la sua funzione. In linea generale si può dire che la causa è da ricercare in una predisposizione di fondo dell'organismo, che reagisce in modo anomalo a determinate stimolazioni esterne (batteri, virus, altre sostanze) in un determinato momento di difficoltà, per cui si formano complessi immuni che, non smaltiti, si fermano sul rene e provocano l'infiammazione. Bisognerebbe sapere se sono stati effettuati in passato altri trattamenti, e quali, oltre a quello riportato, che in ogni caso dovrebbe essere assunto continuativamente, ma di per sé non sembrerebbe sufficiente in questo momento. I rischi di questa patologia sono legati al fatto che la glomerulonefrite non risponda bene alle cure e che pertanto possa andare avanti danneggiando nel tempo in modo più o meno lento il funzionamento del rene. Per quanto riguarda la gravidanza, non è che non possa essere affrontata, ma bisognerebbe essere a conoscenza di altri elementi, quali i livelli di funzione renale e di pressione arteriosa per poter dare un suggerimento. Certamente una gravidanza con una glomerulonefrite membranosa comporta un rischio aumentato, per un possibile peggioramento del rene e per l'andamento della gravidanza stessa. In questo momento, peraltro è da sconsigliare per i livelli di proteinuria e per la terapia in atto. L' avvio di una gravidanza con una glomerulonefrite membranosa deve essere valutato con estrema attenzione, dopo essersi consigliata con i curanti e, in caso di decisione positiva, deve essere seguita attentamente da nefrologi esperti del problema.

  26. Posso intraprendere un’altra gravidanza, anche se sono affetta da glomerulonefrite IgA? 

    Domanda. Ho 39 anni e da circa dieci anni sono affetta da glomerulonefrite a depositi mesangiali da IGA. Sono riuscita otto anni fa a portare a termine una gravidanza senza conseguenze. Circa due anni fa ho avuto una seconda gravidanza finita male per pre-eclampsia alla trentesima settimana, con perdita del bambino. Attualmente sono in terapia con antiipertensivi e "aspirinetta". Avrei voluto riprovare ad avere un altra gravidanza ma i medici mi hanno sconsigliato vivamente, perché potrei avere un aggravamento della malattia. Volevo sapere se è veramente impossibile e così rischioso per me intraprendere un’altra gravidanza.

    Risposta.  La gravidanza in pazienti con malattie renali è una condizione di rischio per l’evoluzione della nefropatia e per l’esito del feto. 
    In particolare, per quel che riguarda il rischio d’evoluzione della nefropatia, la gravidanza non comporta un aggravamento della malattia renale in presenza di funzione renale e pressione arteriosa normali. Invece, in presenza di insufficienza renale e ipertensione arteriosa al concepimento, vi è un rischio di peggioramento proporzionale alla compromissione renale e in relazione soprattutto all’incremento pressorio che si osserva nel terzo trimestre.
    Riguardo al rischio fetale, le nefropatie comportano una maggiore incidenza d’aborto spontaneo, morte intrauterina, ritardo di crescita, parto prematuro e distacco di placenta, anche in assenza di preeclampsia, che è un ulteriore fattore di rischio.
    La natura della nefropatia ha scarso valore predittivo della prognosi fetale, che è invece collegata con alcuni indicatori di gravità, quali l’insufficienza renale (aumento della creatininemia, riduzione della clearance della creatinina), l’ipertensione arteriosa, la proteinuria, la nefrosi preesistente.
    Le nefropatie croniche comportano un aumentato rischio di preeclampsia, che è moderato nel caso che pressione arteriosa e funzione renale siano nella norma, ma elevato quando vi sia insufficienza renale e ipertensione arteriosa.
    In relazione al suo caso condivido l’opinione del suo nefrologo di fiducia per le motivazioni su riportate; ha, inoltre, già avuto conferma della validità del consiglio preconcezionale dei nefrologi proprio dall’andamento delle sue due gravidanze:
    · la prima felicemente condotta a termine, verosimilmente in quanto normotesa e con funzione renale nella norma 
    · la seconda "finita male per preeclampsia" alla trentesima settimana.
    Per ultimo, qualora, nonostante il consiglio preconcezionale, volesse in ogni caso intraprendere una gravidanza a rischio, è indispensabile la sostituzione dei farmaci antiipertensivi che utilizza attualmente con altri più idonei e più sicuri nei confronti del bambino anche a distanza.

  27. Infezione delle vie urinarie 

    Domanda. Vorrei conoscere quali sono i sintomi più comuni di un’infezione alle vie urinarie. Da qualche giorno ho qualche bruciore a urinare e uno stimolo più frequente del solito. Temo di avere una cistite. Basta un esame delle urine?

    Risposta.  In effetti, i sintomi da lei riferiti possono essere attribuiti a una banale infezione delle basse vie urinarie (uretrite o cistite), ma la diagnosi va comunque confermata con l'esecuzione di un esame delle urine, meglio se accompagnato da un'urocultura (da eseguire prima di un'eventuale terapia antibiotica). Talora il quadro può essere più complesso, visto che le vie urinarie si estendono dal rene all'uretra. La sintomatologia può variare in base alla localizzazione dell'infezione e può andare da un banale bruciore alla minzione a un episodio febbrile accompagnato da dolore al fianco. Ovviamente, in ogni caso la diagnosi di certezza la potrà fare solo il suo medico curante che, in base alla sintomatologia raccolta nel corso di una visita clinica e agli esami di laboratorio, potrà darle i suggerimenti igienici e terapeutici più opportuni. Se la sintomatologia persistesse, nonostante la terapia, o si ripetesse più volte con il passare del tempo le suggerirei di consultare un nefrologo del centro a lei più vicino, che potrà indicarle ulteriori esami per definire meglio la diagnosi e ricercare la presenza di eventuali fattori favorenti (calcoli, malformazioni, ecc.).

  28. Sindrome nefrosica e biopsia renale 

    Domanda. Ho 40 anni e casualmente ho scoperto di aver la pressione alta (100-150 mm Hg), il colesterolo elevato (fino a 480 mg/dl) e una proteinuria. Il nefrologo mi ha detto che devo fare altri esami, ma sicuramente anche la biopsia renale, per stabilire il tipo di patologia. Ci sono alternative alla biopsia? Se non ci sono, quali sono i rischi e le conseguenze?

    Risposta.  In base alle informazioni da lei fornite, anche se incomplete, posso confermarle che si tratta di una situazione seria, che necessita di ulteriori approfondimenti. Una sindrome nefrosica, come può essere definito il quadro clinico da lei presentato, deve essere assolutamente curata. Per farlo in maniera adeguata è fondamentale avere informazioni precise, che solo una biopsia renale può dare. Le consiglio quindi di seguire le indicazioni che il suo nefrologo, molto correttamente, le ha dato. I rischi che si possono correre sottoponendosi a una biopsia renale sono sicuramente inferiori a quelli che deriverebbero da una terapia non correttamente mirata. Per ulteriori informazioni sulla biopsia renale può consultare il documento n° 14 della Serie Educativa della S.I.N. che può trovare in questo sito.

  29. Occhi arrossati in corso di dialisi 

     Domanda. Ho un banale e fastidioso problema: durante la dialisi mi vengono molto rossi gli occhi, poi il giorno dopo piano piano tornano normali, ma solo la sera. Non ho problemi oculistici, e quindi questo arrossamento sembra legato alla dialisi, ma a che cosa?

     Risposta.  Non sono disponibili nella letteratura medica dati che possano aiutarci a chiarire o risolvere il suo problema, che sembrerebbe oltretutto abbastanza raro. Sulle eventuali cause possiamo quindi fare soltanto congetture, che non pretendiamo possano essere utilizzate anche a fini terapeutici. Le possibili spiegazioni potrebbero essere le seguenti. Il problema, in prima istanza, potrebbe essere riferibile a una precipitazione di cristalli di fosfato di calcio a livello della congiuntiva. All'inizio della dialisi la calcemia aumenta rapidamente, mentre il fosforo si riduce lentamente: transitoriamente, soprattutto in presenza di fosforemie predialitiche elevate e usando un bagno di dialisi con un calcio elevato (purtroppo non disponiamo di questi due dati), il prodotto calcio x fosforo potrebbe superare un livello di soglia critico e questi due sali potrebbero precipitare nei tessuti (nel suo caso la congiuntiva) sotto forma di fosfato di calcio e dare una reazione infiammatoria. In alternativa, lei potrebbe essere allergica a qualche farmaco o materiale usato nel corso della seduta dialitica (filtro, sostanze usate per sterilizzare i materiali, eparina, linee, ecc.) e questa allergia manifestarsi sotto forma di congiuntivite.

  30. Anemia aplastica e somministrazione di eritropoietina ricombinante 

     Domanda. La comparsa di anemia aplastica dopo somministrazione di eritropoietina è in funzione della dose del farmaco o della durata della terapia? Esiste un farmaco alternativo? E' sconsigliata la somministrazione di EPO a chi volesse fare un trapianto?

    Risposta.  Proprio per i recenti problemi relativi all'anemia aplastica, quale importante e talvolta grave effetto collaterale della terapia con eritropoietina (EPO), cercherò di darle una risposta esaustiva. L'uso dell'eritropoietina ricombinante ha migliorato notevolmente la prognosi e la qualità di vita dei pazienti affetti da anemia secondaria. Solo da qualche anno sono stati segnalati casi di anemia aplastica in poche decine di pazienti con insufficienza renale cronica, in presenza di anticorpi contro l'eritropoietina. In realtà, l'anemia aplastica era ben nota anche prima dell'introduzione terapeutica dell'EPO, ma in precedenza non erano mai stati riscontrati anticorpi contro l'eritropoietina endogena. Si ritiene, pertanto, che, nei pochi pazienti in terapia con EPO che hanno sviluppato anemia aplastica, la presenza di questi anticorpi abbia svolto un ruolo causale. Sfortunatamente, non è noto l'esatto meccanismo che induce la formazione di anticorpi anti-EPO, anche se numerosi studi hanno individuato come probabile causa la presenza di un carboidrato (aggiunto per stabilizzare il prodotto) nella struttura molecolare del farmaco. In effetti, l'EPO ricombinante è identica a quella prodotta dall'organismo umano, ad eccezione che per questo carboidrato (che differisce tra le varie eritropoietina in commercio). Era pertanto logico che l'attenzione dei ricercatori si focalizzasse proprio su quest'unica differenza. Per verificare quest'ipotesi, è stato rimosso il carboidrato dalla molecola dell'eritropoietina ricombinante, esponendo poi quest'ultima agli anticorpi anti-EPO e osservando come questi ultimi non riuscivano a legarsi alla proteina. Se ne è dedotto che la differente struttura del carboidrato crei un qualcosa ("epitoto") che lega l'anticorpo all'EPO (anche a quella endogena), inattivandola. Queste osservazioni, per quanto importanti, non devono però far perdere di vista la reale dimensione del problema: l'incidenza di anemia aplastica in corso di terapia con EPO è estremamente bassa, analoga o anche inferiore a quella di altri gravi effetti collaterali indotti da farmaci di uso comune, quale l'aspirina, gli anti-infiammatori o gli antibiotici. I pazienti trattati in tutto il mondo con EPO sono circa tre milioni, ma l'incidenza di aplasia midollare è così bassa da non aver reso necessario in nessun Paese del mondo il ritiro del prodotto. Inoltre, poiché la maggior parte dei (pochi) casi si sono verificati con la somministrazione sottocutanea di EPO alfa, gli organismi di controllo ministeriali italiani hanno suggerito solo (e solo per la EPO alfa) di somministrarla unicamente la via endovenosa. E adesso, brevemente, vengo alla risposte alle sue domande:
    1. L'anemia aplastica indotta farmacologicamente non è dose dipendente e non correla con la durata della terapia, mentre, almeno nel caso dell'alfa, è meno frequente se somministrata per via endovenosa.
    2. Non vi sono farmaci alternativi all'eritropoietina. 
    3. L'impiego dell'eritropoietina non preclude assolutamente il trapianto renale (quasi tutti i pazienti sottoposti a trapianto hanno una lunga storia di terapia con EPO!). Va sottolineato, anzi, che il pericolo maggiore dal punto di vista immunologico per i trapiantandi è rappresentato dalle trasfusioni, la cui frequenza è stata enormemente ridotta proprio dalla somministrazione dell'EPO ricombinante.
    In conclusione, riteniamo che non ci siano giustificate remore all'impiego del farmaco, che deve però essere somministrato sempre secondo prescrizione e sotto controllo del nefrologo curante.

  31. Gravidanza e proteinuria in monorene

     Domanda.Dopo la seconda gravidanza a mia moglie, portatrice dalla nascita di un solo rene, è stata riscontrata una perdita di proteine nelle urine di 2.5gr/24hr. Si può parlare di insufficienza renale? Ci sono delle cure da fare, o può essere sufficiente una dieta apposita? Nel caso dovesse assumere medicinali, ci sono problemi per l'allattamento? Dato che sono passati sei mesi dal giorno del parto, è possibile che con il tempo queste proteine nelle urine diminuiscano?

    Risposta.      Il riscontro di una proteinuria di 2.5 g/24 ore, dopo una gravidanza e in condizione di monorene congenito, non significa di per sé presenza di insufficienza renale, la cui eventuale comparsa deve essere valutata con esami appositi sulla funzione renale (creatininemia e clearance creatininica). E' possibile che la proteinuria diminuisca a distanza dal parto ma, in ogni caso, è bene seguire con attenzione il problema, studiando appunto la funzione del rene, l'andamento della proteinuria e della pressione arteriosa. E' opportuno che la puntualizzazione sia seguita da un medico specialista nefrologo, anche per i consigli dietetici o di eventuali farmaci che si usano in queste circostanze. Di per sé l'allattamento, in questa condizione, non è controindicato ma, in presenza di un'eventuale terapia rivolta alla madre, è bene consigliarsi col ginecologo e col pediatra sulla sua prosecuzione o meno.

  32. Sospetta pancreatite subclinica in soggetto trapiantato 

     Domanda. Sono affetto da sindrome di Alport e sono portatore di trapianto renale da 6 anni (creatininemia di 2,3 mg/dl). Mi è stato riscontrato un aumento dell'amilasi, della fosfatasi alcalina e della lipasi (...) Può essere un quadro di natura iatrogena? Quali esami devo fare? Cosa può comportare una iperlipasemia? 

    Risposta.      Il quadro sinteticamente descritto, alla luce degli accertamenti ematochimici indicati, potrebbe essere riferibile a un'alterazione pancreatica collegata all'uso di farmaci. Infatti, non sono riferiti segni clinici soggettivi od obiettivi importanti (lieve dolenzia all'ipocondrio destro); non sembrano presenti segni di flogosi evidenti (febbre, dolori muscolari o articolari, disturbi dell'apparatogastroenterico). E' riferito un aumento isolato e moderato degli enzimi pancreatici (lipasi, amilasi) e della fosfatasi alcalina, con valori che permangono relativamente stabili nel tempo. L'ecografia dell'addome è sostanzialmente negativa. In alcuni casi il micofenolato mofetile e la ciclosporina possono determinare un aumento temporaneo e reversibile degli enzimi pancreatici, in assenza di sintomatologia clinica. La posologia di tali farmaci mi sembra elevata, in considerazione dell'età del trapianto e della creatinina (non sono indicati né il peso corporeo, né le problematiche immunologiche relative alla storia del suo trapianto). Una tossicità da altri farmaci sembra meno probabile, anche se a priori non è escludibile. Un' altra ipotesi diagnostica, meno probabile, potrebbe essere la presenza di una pancreatite sub-clinica, eventualmente di natura virale. Si consiglia di effettuare i seguenti controlli:
    1. livelli di ciclosporina nel sangue (al mattino e a 2 ore dall'assunzione del farmaco) per valutare l'esatta esposizione al farmaco (i livelli ematici di micofenolato mofetile non sono eseguibili di routine)
    2. test virali: herpes, citomegalovirus (antigenemia, IgG,IgM), etc.
    3. stato immunologico di base (sottopopolazioni linfocitarie)
    4. TAC dell'addome per valutare meglio il pancreas e le vie escretrici biliari e pancreatiche.
    Una volta effettuati i controlli consiglierei, ovviamente dopo avere consultato il suo medico nefrologo curante:
    - riduzione o sospensione temporanea di Cell Cept e/o aggiustamento della posologia di Neoral in base ai valori ematici;
    - terapia antivirale in caso di positività;
    - equilibrata assunzione di alimenti (evitare alcool, grassi, fritti, etc.).

  33. Rischio di mononucleosi infettiva in un portatore di trapianto renale 

     Domanda. Ho 30 anni e 2 anni fa circa ho subito un trapianto di rene. Il mio ragazzo ha contratto la mononucleosi e la fase acuta si è esaurita circa 1 mese fa. Vorrei sapere se può essere ancora contagioso per me, viste le mie condizioni di immunosoppressione. Se cosi fosse quanto tempo deve passare prima di poter avere contatti e quindi anche rapporti sessuali? Aggiungo che ho eseguito il mono-test con i seguenti risultati: VCA IgM negativo, EBNA IgG positivo, mono-test negativo.

    Risposta.      La malattia da EBV (Ebstein-Barr Virus), o mononucleosi infettiva, è caratterizzata da possibili ricorrenze durante tutto l'arco della vita, anche in chi è potenzialmente immunizzato. Nel suo caso lei, essendo EBNA IgG positiva, ha sicuramente contratto la malattia in qualche momento della sua vita e il suo virus è in stato di latenza nel suo organismo. La via principale di trasmissione, come lei sicuramente saprà, è la saliva. Nella sua condizione di immunodepressa da terapia anti-rigetto, teoricamente, la malattia potrebbe manifestarsi indipendentemente da contatti esterni, i quali evidentemente possono aumentare la carica virale circolante. E' pertanto una norma di buon senso evitare contatti con soggetti portatori di EBV in fase acuta ma, anche successivamente, negli immunodepressi non è codificata alcuna forma di difesa dal virus. Sicuramente, essere EBNA IgG positivi è un vantaggio. Il nostro consiglio è di monitorare nel tempo la sua sierologia, come genericamente viene fatto nei pazienti trapiantati, anche se poi dal punto di vista terapeutico, al momento attuale, non esistono rimedi specifici. Per sua maggiore tranquillità, possiamo riferirle che l'incidenza di reinfezione da EBV nei soggetti portatori di trapianto renale è, nella nostra esperienza, molto bassa.

  34. Mal di stomaco refrattario alla terapia in una paziente in dialisi 

     Domanda. Mia madre, di 68 anni, in dialisi dal giugno di quest'anno per l'asportazione di entrambi i reni affetti da tumore, soffre di continui mal di stomaco, con nausee e inappetenza, e conseguente perdita di peso. Le è stata prescritta una dieta a base soprattutto di carne, che lei non riesce a seguire per tali disturbi. Quali possono essere le cause ed eventualmente i rimedi?
    Risposta.          Le cause di questi disturbi possono essere molte e alcune di queste anche di rilievo. Anche se la sua lettera è precisa, mancano molti elementi che i medici definiscono di tipo "clinico", relativi cioè allo stato generale e agli esami già eseguiti in precedenza. La mia risposta è quindi forzatamente generica e allargata a molte possibilità. In particolare: 
    a) L'insufficienza renale cronica avanzata non comporta di per sé la presenza di dolori allo stomaco. Se questi sono presenti, consulti con urgenza i medici che hanno in cura la mamma (potrebbero essere presenti altre malattie - gastrointestinali, pancreatiche, etc.).
    b) Sarebbe importante, ai fini della dieta, sapere il peso della paziente e l'altezza e quanto peso ha perso negli ultimi sei mesi. Sarebbe importante inoltre avere un'idea di quanto e cosa realmente mangi al giorno. Questi dati potrebbero essere riferiti alla consulente dietologa del centro dialisi dove è in cura.
    c) Generalmente, nei pazienti in dialisi, la dieta che si prescrive comprende una quota di proteine (che sono contenute nella carne o nel pesce e, in minor misura, anche nella pasta) pari a circa 1.1-1.2 grammi per kg. E' sempre però necessario mangiare una buona quota di calorie (contenute nel pane e nella pasta), anche per controbilanciare gli effetti negativi della dialisi sullo stato nutrizionale. La quantità totale di calorie e proteine varia in rapporto anche al peso corporeo e alla presenza o meno di malnutrizione. Anche per questi aspetti è necessario consultare i nefrologi da cui la mamma è seguita i quali, inoltre, conoscono anche il tipo di tecnica dialitica impiegata e i parametri di adeguatezza della dialisi (in pratica la quantità di dialisi che la paziente riceve). Un dato critico è anche costituito dalla presenza di un buon accesso vascolare per la dialisi, che garantisca flussi di sangue adeguati e quindi una depurazione sufficiente dell'organismo.

  35. Microematuria persistente con episodi saltuari di macroematuria 

     Domanda. Da circa 7 anni soffro di una microematuria persistente, alla quale negli ultimi 3 anni si sono aggiunti alcuni eventi di macroematuria in occasione di mal di gola o disturbi intestinali, con o senza febbre. (...) L'anno scorso ho eseguito una biopsia renale che mi ha diagnosticato una nefropatia proliferativa mesangiale con impronta vascolare, senza depositi di IgA e da questo momento sono curata con un ACE-inibitore. Vorrei avere maggiori informazioni circa questa forma di nefropatia ed eventualmente sapere se devo eseguire ulteriori esami. 

     Risposta.  Le malattie renali in cui episodi di macroematuria compaiono in stretta associazione con faringiti o con altre infezioni sono piuttosto comuni. Si tratta di glomerulonefriti a depositi mesangiali di IgA: sono forme infiammatorie croniche (in realtà su base immunologica) e non infettive. Tuttavia, nel suo caso, la biopsia renale non ha mostrato depositi mesangiali di IgA. Bisognerebbe leggere nel dettaglio la biopsia renale o discutere con il patologo che l'ha esaminata per capire se il pezzo bioptico isolato per l'immunoistochimica includeva glomeruli, cioè, in parole più semplici, per capire se questa biopsia era definitivamente conclusiva per l'assenza di una glomerulonefrite a depositi di IgA. Se così fosse, sarebbe opportuno effettuare anche indagini in senso urologico. E' stata effettuata un'urografia perfusionale? L'esame citologico dell'urina? E' poi necessaria una cistoscopia, possibilmente in fase ematurica per prelevare selettivamente le urine dagli ureteri per una valutazione citologica separata. Più raramente, l'ematuria recidivante può essere dovuta ad anomalie vascolari, come le fistole artero-venose, che potrebbero essere da cercare in caso di negatività dei precedenti esami. I parametri funzionali sono nei limiti della norma e la proteinuria di minima entità. I nefrologi che l'hanno in cura si sono evidentemente orientati per un'ipotesi di malattia glo