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GIORNATA MONDIALE DEL RENE 13 marzo 2008

SIN PAZIENTE
Domande più frequenti (FAQ)

51. Nefrectomia di un rene idronefrotico
    
    Domanda: Mia madre di 76 anni ha avuto qualche mese fa una colica renale, che ha portato alla scoperta di un’idronefrosi al rene destro da compressione dell’uretere da parte di un fibroma uterino. Nonostante il posizionamento di un drenaggio nefrostomico, la situazione non è migliorata, finché una recente scintigrafia ha mostrato una funzione del rene molto ridotta. I medici escludono una possibilità di recupero e vorrebbero procedere alla sua asportazione per via laparoscopica. Cosa ne pensa?
    
    Risposta: Credo che se, a seguito di un attento esame ecografico, non vi è più evidenza di parenchima renale e la struttura del rene risulti sovvertita da sacche idronefrotiche, alla luce di quanto evidenziato dalla scintigrafia renale, dalla TC e dalla qualità e quantità delle urine drenate dalla nefrostomia destra, conviene procedere all’asportazione, anche per via laparoscopica, del rene idronefrotico, per il possibile insorgere nel tempo di complicanze infettive. 
    
    

52. Un caso di glomerulonefrite post-streptococcica
    
    Domanda: Mio figlio di 6 anni è stato ricoverato per una glomerulonefrite da streptococco beta-emolitico. Ora è stato dimesso e i medici hanno detto che tutti gli esami sono rientrati nella norma. Devo fargli seguire una dieta particolare? Può riprendere un’attività fisica regolare? 
    
    Risposta: Nella grandissima maggioranza dei casi la risoluzione di una glomerulonefrite ipocomplementemica post-infettiva si accompagna a una guarigione completa e definitiva. La normalizzazione del C3 nel caso di suo figlio è un segno particolarmente positivo. Spesso, invece, persiste un ematuria microscopica per diversi mesi. Quando presente, l'ipertensione arteriosa si risolve generalmente entro i tempi di normalizzazione del complemento. Per rispondere più concretamente alla sua domanda, suggerirei di riprendere una dieta normale. Se la pressione arteriosa rimane nei limiti, riprenderei le attività sportive senza alcuna limitazione (anche il corso di nuoto!). E' consigliabile eseguire controlli a distanza per i primi sei mesi, anche se le probabilità di riscontrare elementi patologici è molto remota. 
    
    

53. Macroematurie recidivanti
    
    Domanda: Nel 1997, all’età di 25 anni, a seguito di un episodio flogistico mi si è manifestata una macroematuria mai accusata fino ad allora. Da allora, dopo ogni episodio febbrile anche lieve mi compare un’ematuria. Mi è stata posta una diagnosi di "glomerulonefrite di Berger" che non mi convince. Vorrei avere un parere in proposito.
    
    Risposta: Le caratteristiche cliniche e urinarie che lei riferisce sono molto suggestive per una glomerulonefrite a depositi mesangiali di IgA (GN IgA) o di Berger, come hanno ipotizzato i medici che la seguono. E’ infatti caratteristica di questa malattia l’associazione tra episodi infettivi (soprattutto delle vie aeree superiori) e macroematuria. Si tratta della glomerulonefrite più comune nel bacino mediterraneo (rappresenta il 20-25% delle nefropatie accertate istologicamente in Europa, mentre ricorre con frequenze diverse in altri paesi del mondo). Non tutte le forme hanno la stessa modalità di presentazione e di evoluzione. In particolare, è molto importante il dato di proteinuria, che rappresenta anche un indice prognostico. Nel suo caso sarebbe importante conoscere con precisione l’entità della proteinuria, perché la presenza di proteinuria associata all’ematuria è un elemento che rende indicato l’accertamento bioptico, per ottenere una certezza diagnostica e informazioni prognostiche. 
    
    

54. Dieta e calcoli di acido urico.
    
    Domanda: Pur avendo un metabolismo normale è possibile che si formino calcoli di acido urico cibandosi frequentemente di alimenti ricchi di acido urico (sardine, selvaggina) e soprattutto bevendo pochissimo ? La frutta secca contiene acido urico o purine? Esiste qualche cibo o vitamina che impedisce il formarsi di calcoli di urato, o che ne favorisce l'eliminazione? La tanto reclamizzata soluzione Schoum potrebbe essere di aiuto?
    
    Risposta: 1. Un aumento dell'apporto alimentare di cibi ad alto contenuto purinico (come quelli elencati dal paziente) possono favorire l'aumento dell'escrezione di acido urico nelle urine e pertanto predisporre alla formazione di calcoli, pur in assenza di alterazioni metaboliche.
    2. La frutta secca con guscio è considerata un alimento consumabile per i formatori di calcoloi di acido urico, proprio per lo scarso o nullo contenuto in purine.
    3. Non esiste un particolare componente dietetico che impedisca la formazione di tale tipo di calcoli. E' comunque stato osservato come l'idroterapia, l'alcalinizzazione delle urine e una dieta prevalentemente vegetariana siano in grado di ridurne l'incidenza.
    4. Non sono a conoscenza di studi che abbiano dimostrato l'efficacia della soluzione citata dal paziente, anche se, come già detto, una modica alcalinizzazione urinaria può avere un effetto positivo.
    

55. Nefropatia policistica
    
    Domanda: Sono affetto da reni e fegato policistico. Ho già sondato sul problema genetico e non sono riuscito a capire da dove arrivi il gene da me trasmesso anche alle mie due figlie. Vorrei sapere se questa malattia è invalidante, visto che già ho un'ipertensione arteriosa, e se posso fare qualcosa per limitare al massimo i problemi futuri.
    
    Risposta: Il rene policistico dell'adulto è una malattia genetica "autosomica dominante". Il termine autosomico dominante significa che se uno dei genitori ha la malattia, vi è circa il 50% di probabilità che la malattia sia trasmessa a un figlio. Pertanto, almeno un genitore deve avere la malattia perché essa venga ereditata dal figlio. Sia il padre che la madre possono trasmettere la malattia. Tuttavia, in un quarto dei nuovi casi, la malattia non è ereditata ma si sviluppa in un soggetto come conseguenza di una mutazione genetica ex-novo, che casualmente colpisce un nuovo soggetto. In questo caso la mutazione genetica si verifica spontaneamente in un soggetto poco dopo il concepimento e i genitori non sono coinvolti nella trasmissione della malattia. Quindi se lei ha notizie certe che i suoi genitori non avevano la malattia, lei ha sviluppato la malattia in conseguenza di una mutazione ex-novo, e quindi la trasmette ai figli. 
    E' importante che sia regolarmente seguito da un nefrologo e che l'ipertensione sia ben controllata, anche ricorrendo a farmaci. Sono inoltre necessari controlli regolari della funzione renale e dell'ecografia renale.
    
    

56. Calcolosi renale e infezioni delle vie urinarie
    
    Domanda: Sono una ragazza di 31 anni e da molto tempo ho un dolore al fianco sinistro verso il basso, abbastanza sopportabile, ma a volte più marcato, con una sensazione di peso al basso ventre. Recentemente ho fatto delle analisi del sangue e delle urine perché lo stesso dolorino è apparso sul fianco destro. Il valore delle proteinuria era di 20 mg/dl (successivamente 30 mg/dl), con presenza di muco, batteri e alcune cellule nelle basse vie. Sia i miei genitori che i nonni hanno sofferto di calcoli ai reni e al fegato.
    
    Risposta: Gli elementi rilevanti nella lettera sono, oltre alla sintomatologia dolorosa, forse riferibile ai reni, la familiarità per calcolosi renale e la sintomatologia compatibile con un'infezione delle vie urinarie (IVU). E' necessario cercare possibili cause favorenti la calcolosi renale e la IVU, frequentemente associate tra loro: quindi, anche di fronte a un'ecografia "normale", sarà utile l'esecuzione di un'urografia endovenosa, con lastra in posizione eretta e fase minzionale. Si tratta di un esame radiologico, eseguito prima e dopo la somministrazione di un mezzo di contrasto, che potrà dare informazioni su:
    * dimensioni dei reni ed eventuali alterazioni del sistema escretore (che possono favorire la formazione di calcoli o la insorgenza di IVU);
    * presenza di un'eventuale ptosi renale, che è un eccessivo abbassamento dei reni in posizione eretta, più frequente nel sesso femminile, che potrebbe essere responsabile della vaga sintomatologia dolorosa;
    * presenza di calcoli a livello dei reni o delle vie escretrici;
    * eventuale difficoltà a vuotare completamente la vescica.
    E' possibile che la modesta proteinuria sia di accompagnamento alla IVU; tuttavia, è consigliabile completare gli accertamenti con:
    * urinocoltura con antibiogramma;
    * tampone uretrale;
    * proteinuria su un campione di urine delle 24 ore.
    Con i risultati di questi esami potrà eseguire una visita specialistica nefrologica, nel corso della quale potranno essere "letti" gli accertamenti eseguiti e valutata la necessità di eseguire con esami di screening per la calcolosi renale.
    

57. Ostruzione delle vie urinarie da ipertrofia prostatica
    
    Domanda: Mio suocero, dell'età di 67 anni, a seguito di un'ipertrofia prostatica ha avuto un blocco renale, con livelli di creatinina pari a 10 mg/dl, e conseguente anemia. Dopo un'ecografia gli è stata diagnosticata un'idroureteronefrosi bilaterale di 3° grado. Gli è stato detto che un rene praticamente non funzionava più e uno funzionava poco. E stato operato alla prostata e, a distanza di circa 25 giorni, la creatinina è scesa a 2 ed è stata risolta l'anemia. Cosa dobbiamo fare ora?
    
    Risposta: Il trattamento delle nefropatie causate da ostacolo al deflusso delle urine si basa sulla rimozione dell'ostacolo (prostata, calcoli o altro). L'intervento determina la ripresa della funzione renale, che può essere completa o parziale, come nel caso di suo suocero.
    Un livello di creatininemia di 2 mg/dl, dopo 25 giorni dall'intervento, è espressione di un danno non più reversibile, causato dall'alta pressione nelle cavità renali e dall'infezione protratta nel tempo. Le consiglio di prendere contatto con il centro nefrologico più vicino alla sua città per:
    * una valutazione più precisa del livello di funzione renale. Infatti, una creatininemia di 2 mg/dl è sicuramente espressione di danno renale, ma il grado di insufficienza renale può variare molto; per esempio, se suo suocero fosse un soggetto molto magro e con masse muscolari estremamente ridotte, il valore di 2 potrebbe essere espressione di un'insufficienza renale già molto avanzata;
    * una valutazione della progressione della malattia; anche se l'ostruzione è stata corretta, è necessario preservare il più possibile la funzione renale e valutare nel tempo se tende a diminuire. 
    Per fare ciò, è essenziale la presa in carico da parte di un nefrologo, che potrà fornire informazioni molto utili. Per esempio, le sarà spiegato che, per mantenere il più possibile nel tempo la funzione renale, occorre evitare l'esposizione a farmaci nefrotossici (molti anti-infiammatori di uso comune e antibiotici), avere determinati valori di pressione arteriosa, smettere di fumare, cercare di evitare il più possibile le disidratazione e ridurre il rischio di malattie infettive intercorrenti (per questo motivo è consigliabile vaccinare ogni anno i soggetti anziani per l'influenza). Nel caso di suo suocero, bisognerà inoltre valutare la presenza di infezioni urinarie e la pervietà delle vie urinarie. 
    Naturalmente è difficile dare indicazioni esaustive senza un contatto diretto con il paziente. Quello che penso sia importante nel caso di suo suocero è comprendere che non esiste una terapia medica intesa come un farmaco o una dieta specifica. Suo suocero ha bisogno di una valutazione globale e di un trattamento che prenda in considerazione più aspetti. Sono certo che i nefrologi vicini al suo domicilio le daranno l'assistenza necessaria.
    
    

58. Sospetta pielonefrite acuta con microlitiasi
    
    Domanda: Mia sorella di venticinque anni ha presentato forti dolori al rene destro, con febbre elevata. All'ecografia è stata evidenziata una microlitiasi di 2.9 mm senza segni di ostacolato deflusso urinario. Anche dopo le cure il dolore persiste e non vi è stato alcun miglioramento. Cosa possiamo fare? 
    
    Risposta: Un piccolo calcolo nel rene destro non dovrebbe essere responsabile dei sintomi da lei segnalati; è indicato un controllo periodico (almeno una volta l'anno) con l'ecografia, mentre, date le piccole dimensioni, non sono attualmente necessari interventi di frammentazione o rimozione. In presenza di episodi febbrili e dolore lombare si pone il sospetto di pielonefrite acuta, cioè di un'infezione del rene. Per confermare la diagnosi è necessario eseguire, in occasione dei sintomi, un emocromo con conta leucocitaria, una PCR per valutare l'infiammazione, un esame delle urine e un'urocultura. In caso di positività è indicato un trattamento antibiotico prolungato (almeno dieci giorni) e, se possibile, mirato. In caso di recidiva è opportuno contattare un nefrologo che potrà consigliare di eseguire ulteriori esami, come la cistografia, per escludere alterazioni predisponenti. È importante, sia per evitare la crescita del calcolo, sia per ridurre il rischio di infezione, mantenere un apporto di acqua abbondante (superiore a 2 litri al giorno).
    
    

59. Prurito in dialisi
    
    Domanda: Mia suocera di 76 anni ha incominciato la dialisi qualche mese fa e sin dall'inizio della terapia soffre di prurito diffuso a tutto il corpo, giorno e notte. Una cura a base di cortisone non ha dato risultati. Sono possibili altre terapie?
    
    Risposta: Circa il 60% dei pazienti in dialisi (sia emodialisi sia dialisi peritoneale) soffre di prurito, spesso generalizzato a tutto il corpo, altre volte localizzato al torace, posteriormente. Molti pazienti riferiscono un peggioramento del prurito durante la seduta dialitica, o immediatamente dopo. Anche se l'intensità può diminuire, spesso il prurito è molto fastidioso e determina un certo grado di disabilità e una scadente qualità della vita. A volte, le ripetute lesioni da grattamento possono infettarsi, oppure determinare lesioni dermatologiche, quali ipercheratosi papulare, lichen simplex, follicoliti, ecc. La causa del prurito dei pazienti in dialisi non è nota, e forse non è unica, ma può avere vari costituenti, che possono contribuire a determinare questo fastidioso sintomo:
    * l'iperparatiroidismo secondario;
    * l'eccessiva secchezza della cute, dovuta all'atrofia delle ghiandole sudoripare (dato quasi sempre presente nel paziente uremico);
    * l'ipercalcemia e l'iperfosforemia, con conseguente precipitazione di questi sali negli strati della pelle;
    * un controllo dell'uremia non adeguato, cioè una dose di dialisi non efficace e quindi un accumulo di tossine uremiche;
    * la mancanza di eritropoietina, indipendentemente dalla correzione dell'anemia;
    * la presenza di neuropatia periferica;
    * un aumento della concentrazione plasmatica (o forse del contenuto corporeo) di alluminio; 
    * uno stato di ipervitaminosi A;
    * l'aumento della concentrazione plasmatica degli acidi biliari.
    Ovviamente, tutti questi fattori sono espressione di un cattivo controllo della sindrome uremica, motivo per cui più spesso il prurito insorge all'inizio della dialisi e persiste per alcuni mesi, soprattutto se la fase uremica è stata particolarmente lunga (cioè quando l'insufficienza renale dura per molti anni) e non vi è una corretta assunzione della terapia per compensare o prevenire l'insorgenza delle complicanze metaboliche (iperparatiroidismo, iperfosforemia, acidosi, ecc.) della sindrome uremica.
    Indipendentemente dalla causa, dal punto di vista terapeutico sono state proposte diverse opzioni, con risultati solo parzialmente soddisfacenti:
    * dose dialitica adeguata (Kt/V > 1.5), prodotto Ca x P corretto, assenza di iperparatiroidismo
    * uso di farmaci antistaminici
    * adeguata correzione dell'anemia 
    * fototerapia, con esposizione alla luce UV-B (per almeno due mesi), procedura che riduce il numero di mastcellule cutanee e quindi la quantità di istamina che le cellule potrebbero rilasciare (efficace nel 30-40% dei casi);
    * uso di capsaicina crema allo 0.025% per uso topico;
    * nei casi di prurito incoercibile, uso di sostanze antagoniste degli oppiodi (naltrexone 50 mg/die), dal momento che i recettori oppiodi intervengono nella percezione del sintomo "prurito" a livello del sistema nervoso centrale; quest'approccio deve essere ancora valutato, soprattutto a lungo termine;
    * agopuntura associata a massoterapia; quest'approccio deve essere ancora valutato, soprattutto a lungo termine.
    Diversa dalla condizione precedente è la sensibilizzazione verso alcuni prodotti usati in dialisi (disinfettanti, sterilizzanti delle linee per la circolazione extracorporea, colla dei cerotti, ecc.), che si risolve eliminando la sostanza "incriminata". 
    Bisogna comunque tenere presente che dopo alcuni mesi dall'inizio della dialisi, il prurito tende a scomparire da solo senza alcuna terapia specifica.
    
    

60. Dolore lombare di incerta attribuzione
    
    Domanda: L'anno scorso mi è stata rilevata un'idronefrosi al rene destro, ma dopo l'ecografia fatta anche a vescica piena, non mi è stato riscontrato nessun calcolo, solo un po' di renella. Da qualche mese soffro di un indolenzimento all'altezza dei reni, intervallato da dolori acuti che durano pochi istanti. Inoltre, il dolore qualche volta si irradia in maniera lieve anche alla colonna vertebrale. Devo andare dall'ortopedico o dall'urologo? 
    
    Risposta: I sintomi descritti sembrano riferibili a un problema osteomuscolare più che all'apparato urinario. Tuttavia, dato il precedente riscontro di idronefrosi (peraltro dall'altra parte rispetto alla sede di maggior localizzazione della lombalgia), può essere opportuno eseguire alcuni approfondimenti. Se all'ecografia la dilatazione delle alte vie urinarie è di lieve entità, in un rene per il resto regolare e in assenza di anomalie all'esame delle urine, potrebbe trattarsi di un lieve difetto del giunto pieloureterale, che richiede solo controlli ecografici periodici (per esempio annuali). Se la dilatazione è marcata, è consigliabile effettuare un'urografia, che evidenzia le vie urinarie in modo più preciso e permette in genere di stabilire la causa.
    
    

61. Esposizione a sostanze tossiche nell'ambiente di lavoro
    
    Domanda: Siccome lavoro in una fabbrica di semiconduttori, a contatto di tmah, hf e prodotti a base di ammoniaca, vorrei sapere se queste sostanze possono portare ulteriori problemi ai miei reni.
    
    Risposta: I prodotti a base di ammoniaca possono provocare effetti irritanti sulle vie respiratorie (ma non sui reni). Se i prodotti da lei citati sono l'anidride trimellitica e gli idrofluorocarburi idrogenati, si tratta, anche in questo caso, di prodotti con una nota capacità bronco-irritante e quindi in grado di esercitare danni, in caso di inadeguate protezioni, a carico soprattutto delle vie aeree superiori (e anche di altri distretti e organi, per quel che riguarda gli idrocarburi). Se le sigle fanno riferimento a prodotti che sono comunque a base di derivati dell'ammoniaca, gli effetti sono quelli già detti a carico delle vie respiratorie e non riguardano i reni. Un'ultima precisazione sarebbe necessaria in relazione allo stato di insufficienza renale: naturalmente, se lei è in trattamento dialitico cronico, nessuna esposizione potrà ulteriormente danneggiare i suoi reni (il che non significa affatto che lei non debba preoccuparsi di non esporsi a sostanze in grado di danneggiare comunque altri organi o apparati), mentre se lei è in una fase di insufficienza renale cronica ancora prima della fase dialitica, l'attenzione a evitare l'esposizione a qualunque sostanza potenzialmente tossica per i reni dovrà essere particolarmente attenta e meticolosa
    
    

62. Un altro caso di malattia di Berger (nefropatia IgA)
    
    Domanda: 20 anni fa ho avuto urine scure (solo per 1 giorno). Da 4/5 anni ho la pressione alta, ma la funzione renale è normale. Assumo ACE-inibitori... Nelle urine vi è una modesta proteinuria (0,5 g/die).... Il nefrologo ha detto che si tratta quasi certamente di una nefropatia Berger e che sarebbe opportuno fare una biopsia renale per conoscere meglio l'evoluzione della malattia. Cosa ne pensate?
    
    Risposta: La glomerulonefrite a depositi mesangiali di IgA (GNIgA) è la glomerulonefrite più comune nel bacino mediterraneo (rappresenta il 20-25% delle nefropatie accertate istologicamente in Europa, mentre ricorre con frequenze diverse in altri paesi del mondo). Non tutte le forme hanno la stessa modalità di presentazione e di evoluzione, né le stesse caratteristiche istologiche. Nell'ambito della manifestazioni cliniche la macroematuria è presente nel 36% circa dei casi.
    Certamente è opportuna una biopsia renale per accertare la diagnosi e per ottenere informazioni prognostiche, che dipendono infatti non solo dai dati clinici (nel suo caso hanno valore positivo la funzionalità renale normale e l'entità modesta della proteinuria e valore negativo l'ipertensione), ma anche da alcune caratteristiche istologiche. La proteinuria nel suo caso è di entità ai limiti della soglia di sensibilità degli esami semiquantitativi (cioè "l'esame urine classico", come lei lo definisce), che è intorno a 10-15 mg/dl.
    I farmaci che assume sono corretti. In particolare è importante non sospendere l'ACE-inibitore (ramipril). Le evidenze relative all'efficacia del ramipril sono derivate da alcuni studi effettuati in pazienti affetti da GNIgA e in gruppi più ampi di pazienti che includevano anche soggetti affetti da GNIgA. Questi studi dimostrano l'efficacia degli ACE-inibitori nel ridurre la proteinuria e nel rallentare la progressione del danno funzionale. Pertanto, poiché questi farmaci conferiscono una nefroprotezione a lungo termine e il loro uso è raccomandato nelle glomerulonefriti specialmente se proteinuriche. L'efficacia dell'ACE-inibitore in senso antiproteinurico è accentuata dalla dieta iposodica, che si consiglia quindi di seguire (sodiuria da mantenere intorno a 80-90 mEq/die).
    Oltre a questo è importante mantenere un peso corporeo normale (non ho dati relativi alla sua massa corporea), bonificare eventuali foci infettivi (denti e tonsille), controllare periodicamente i parametri funzionali renali, la proteinuria e i valori pressori e seguire le comuni norme igieniche di vita (evitare fumo, cibi ricchi di colesterolo, ecc.).
    
    

63. Infezioni urinarie ricorrenti
    
    Domanda: Un'ecografia fatta 3 anni or sono per problemi al fegato ha evidenziato un rene destro di dimensioni ridotte, contenente un calcolo di 4 mm senza dilatazione dei calici. Dopo un paio di anni ho avuto un'infezione renale con febbre alta e ho ripetuto un'ecografia che non evidenziava più calcoli in sede renale. Da allora ho una febbricola due tre volte la settimana, che tratto con Monuril. Cosa mi consiglia?
    
    Risposta: La documentazione inviata è suggestiva per infezioni urinarie ricorrenti, trattate per altro in modo poco appropriato con Monuril, causate probabilmente dalla migrazione del calcolo di 4 mm lungo l'uretere di destra. Pur in assenza di coliche renali (rene piccolo e quindi scarsa idronefrosi), l'ostruzione può essere causa di infezione urinaria. Consiglierei di eseguire Rx urografia e, con calcolo in uretere, rimozione mediante ureteroscopia o altra metodica (ESWL). In attesa di soluzione dovrebbe praticare una terapia soppressiva continua con ad es. ciprofloxacina 500 mg 1 cp a sera, Bactrim Forte 1 cp a sera, o analoghi.
    
    

64. Un caso di nefrolitiasi
    
    Domanda: Mio cognato ha un problema di calcoli renali, di cui uno molto grosso. E' stato sottoposto a trattamento con onde d'urto ma con scarsi risultati. Qualche giorno dopo è stato eseguito un intervento di frantumazione del calcolo in anestesia generale, con posizionamento di un cateterino nell'uretere per permettere di espellere il calcolo attraverso le vie urinarie. All'ecografia se ne evidenzia comunque ancora la presenza. In Italia o all'estero ci sono dei centri specializzati con specialisti e tecniche "d'avanguardia" che possano aiutare a risolvere questo problema?
    
    Risposta: Dalle notizie a disposizione si può dedurre che il parziale fallimento del primo intervento di applicazione delle onde d'urto per via extracorporea sia da ascrivere alle grandi dimensioni del calcolo. E' verosimile che nel secondo intervento sia stata applicata una tecnica di tipo percutaneo con frammentazione del calcolo e posizionamento di un piccolo catetere che dal bacinetto renale (la parte più ampia delle vie urinarie che raccoglie l'urina formata dal rene) va a finire in vescica, allo scopo di facilitare nei giorni successivi l'eliminazione dei frammenti del calcolo. Tale tecnica permette in genere di ottenere in tempi relativamente brevi una "pulizia" delle vie urinarie. 
    Se alla fine del periodo di attesa programmato (in genere 2 settimane) non dovesse essere ancora avvenuta un'eliminazione pressoché completa dei frammenti, sarebbe importante valutare se l'eventuale mancato successo non sia legato a qualche alterazione anatomica delle vie urinarie.
    In Italia abbiamo numerosissimi centri urologici qualificati in grado di effettuare tutti gli interventi necessari per la risoluzione di un problema simile a quello descritto: elencarli tutti sarebbe difficile. 
    Il suo medico curante sarà sicuramente in grado di indicarLe quello a lei più vicino.
    
    

65. Significato e impiego dell'angiofotoscintigrafia renale con clearances separate
    
    Domanda: Il nefrologo mi ha prescritto un'angiofotoscintigrafia renale con clearances separate. Di che cosa si tratta e a che cosa serve?
    
    Risposta: L'angiofotoscintigrafia è uno dei termini che vengono usati per definire lo studio dei reni mediante isotopi radioattivi. Gli isotopi possono essere usati sia per valutare la funzione escretoria dei reni (cioè la capacità dei reni di eliminare dal sangue le sostanze nocive derivanti dal catabolismo), sia per valutarne le dimensioni, la forma ed eventuali parti che funzionano meno bene. Con la scintigrafia possiamo quindi studiare sia la forma sia il funzionamento dei reni.
    Per studiare il funzionamento del rene si usa la cosiddetta scintigrafia dinamica. Poiché il rene ha molto funzioni, a seconda di quella che ci interessa studiare sono usate sostanze diverse. A queste sostanze è poi attaccato un isotopo radioattivo che, nel caso della scintigrafia renale, è di solito il Tecnezio 99 (Tcm99). Per esempio, se vogliamo studiare la funzione escretoria sono usate sostanze, quali il 99mTc-DTPA, eliminate solo dal glomerulo renale (nota 1); se invece si vuole studiare la quantità di sangue che arriva al rene si usano composti, quali l'ippurano, che "attraversano" il rene con il flusso del sangue; se, infine, si vuole studiare anche l'attività del tubulo renale si usa il 99mTc-MAG3, che è sia filtrato dal glomerulo sia riassorbito dal tubulo. Per studiare invece la forma del rene si usa la cosiddetta scintigrafia statica, che è effettuata usando il 99mTc-DMSA.
    Il principio generale è il seguente: l'isotopo, attraversando il rene e le sue parti, emette una debole radioattività, che è misurata da uno strumento chiamato gamma camera. Quanto più elevata è la radioattività misurata, tanto maggiore è la quantità di isotopo che viene, a seconda dei casi, filtrata dal glomerulo, riassorbita dal tubulo e così via. Puntando poi la gamma camera separatamente sui 2 reni si può misurare separatamente la radioattività di ognuno di essi, e quindi la funzione separata dei due reni, e, se usiamo una sostanza eliminata dal glomerulo, la clearance (nota 2) separata dei due reni.
    L'esame non è particolarmente doloroso; prevede un'iniezione endovenosa e, a seconda del tipo di scintigrafia, può prevedere 1 o 2 prelievi di sangue. Non è assolutamente pericoloso, poiché la radioattività complessiva assorbita è inferiore a quella di quasi tutti i comuni esami radiologici.
    In clinica si usa per indagare varie situazioni. Le più frequenti sono: lo studio dell'ipertensione renovascolare; lo studio della funzione residua di un rene, nel caso lo si debba asportare; lo studio della funzione di un rene nel caso si debba asportare l'altro. Nei bambini e nei giovani è usato per studiare i danni renali da reflusso vescico-ureterale. In situazioni particolari l'esame è usato anche per identificare e valutare la presenza del cosiddetto rene a ferro di cavallo, per valutare gli esiti funzionali di un trauma, per valutare la presenza di trombosi dell'arteria renale e la funzione di reni affetti da nefropatia ostruttiva.
    
    Nota 1. Si intende per glomerulo renale un corpuscolo microscopico formato da un gomitolo di sottili capillari che filtrano il sangue, liberandolo dai tossici. Il liquido filtrato finisce poi in un lunghissimo condotto, chiamato tubulo renale, rivestito da cellule specializzate. Il compito delle cellule del tubulo è quello di riassorbire le sostanze utili all'organismo, quali vitamine, ormoni, aminoacidi, che sono filtrate dal glomerulo assieme ai tossici da eliminare. Ogni glomerulo ha il suo tubulo e ogni individuo possiede dai 250.000 a un milione di glomeruli.
    
    Nota 2. Con il termine inglese di clearance si intende la capacità del rene di eliminare dal sangue nell'unità di tempo una data sostanza. E', in pratica, sinonimo di funzionamento del rene.
    
    

66. Un caso di nefropatia policistica
    
    Domanda: Ho 39 anni e sono affetta da rene policistico. I miei attuali valori di funzionalità renale sono: creatininemia 0,80 mg/dl e clearance della creatinina (rapportata a peso e altezza) 56,1 ml/min. Tutti gli altri valori risultano nella norma. Vorrei sapere se si può parlare già di insufficienza renale e se è opportuno iniziare una dieta decisamente ipoproteica.
    
    Risposta: Dai dati che lei fornisce la funzione renale risulta dimezzata. I valori di clearance sono tuttavia un po' troppo bassi rispetto ai valori di creatininemia, e questo potrebbe dipendere dal suo peso corporeo, o meglio, dalle sue masse muscolari. Se il dato di clearance è confermato da più tests eseguiti nel tempo, il dimezzamento della funzione renale si può considerare acquisito. Se invece è il primo dato, siccome la clearance creatinina è soggetta a variazioni legate alla raccolta corretta delle urine o al laboratorio, il consiglio è quello di ripetere l'esame. Se, come spero, ha un nefrologo di riferimento, questi aspetti sono già stati affrontati. Se non è seguita da un nefrologo è utile che lo faccia anche in assenza di una grave insufficienza renale. Utile anche un monitoraggio stretto della pressione arteriosa. Per quanto riguarda la dieta, una dieta a basso contenuto di proteine non sembra di particolare utilità. Questo non significa tuttavia che si debba eccedere nel consumo di proteine. Vale infine quanto è utile per la popolazione generale, e cioè una dieta a basso contenuto di grassi e di calorie. Utile l'attività fisica ma bisogna evitare sport di contatto, in conseguenza dei quali eventuali traumi diretti ai fianchi e all'addome possono indurre la rottura delle cisti.
    
    

67. Nefropatia e gravidanza
    
    Domanda: Sono attualmente alla 13° settimana di gestazione e dai primi esami è emersa una microematuria, con modesta proteinuria (0,6 g/24 ore). Il nefrologo mi ha detto che sarà probabilmente necessario eseguire una biopsia dopo il parto. Cosa può comportare la gravidanza?
    
    Risposta: Sicuramente la biopsia renale eseguita prima del parto consentirebbe una diagnosi precisa della nefropatia e una prognosi materno-fetale adeguata. Infatti, la gravidanza in pazienti con malattie renali è considerata una condizione di rischio sia per l'evoluzione della nefropatia, sia per l'esito fetale, perciò una definizione della diagnosi è molto importante. Tuttavia, è stato riscontrato che, salvo per alcune nefropatie secondarie a malattie sistemiche, la prognosi materno-fetale è legata più al grado di compromissione della funzione renale (creatininemia, o meglio clearance della creatinina) e alla presenza di alcuni sintomi (ipertensione arteriosa, proteinuria, sindrome nefrosica), che alla natura della malattia. Di solito, quando la funzione renale è normale, non si accompagna a ipertensione arteriosa e la proteinuria è modesta, è prevedibile una gravidanza regolare, senza peggioramento persistente della nefropatia. Tuttavia, per situazioni a rischio, il rischio fetale è minimo per gravidanze seguite in strutture attrezzate; la probabilità di avere un neonato sottopeso è del 35%. Le nefropatie croniche comportano il rischio d'insorgenza di preeclampsia, che è moderato in presenza di funzione renale e pressione arteriosa normali, ma è elevato in presenza d'insufficienza renale e ipertensione arteriosa. Le donne con nefropatia cronica devono, fin dalle fasi precoci della gravidanza, mantenere uno stretto controllo clinico-laboratoristico nefrologico, in collaborazione con l'ostetrico.
    
    

68. Febbre in corso di dialisi
    
    Domanda: Da circa due anni soffro di una fastidiosa febbre che inizia a salire dopo la dialisi preceduta da una serie di brividi e che scompare durante la stessa notte dopo aver assunto la tachipirina. Sono state eseguite numerose emoculture, che sono sempre risultate positive per Enterococcus faecalis (gruppo d). Da circa quattro mesi ho provato vari antibiotici che l'antibiogramma indicava come sensibili, senza arrivare a capo del problema.
    
    Risposta: Alcuni pazienti durante o a fine emodialisi possono manifestare un episodio febbrile, in genere della durata di alcune ore. Spesso si manifesta con forti brividi, è autolimitante e non richiede terapia antibiotica. Può necessitare di una terapia antipiretica se la temperatura supera 39°C. La causa di questa febbre nella grande maggioranza dei casi è da ricondursi alla presenza di batteri o di loro frammenti, oppure di sostanze prodotte da batteri (endotossine, molecole lipopolisaccaridiche, e citochine infiammatorie) presenti nel circuito dell'acqua o nella parte idraulica della macchina da dialisi, che durante la seduta dialitica possono passare dal "bagno di dialisi" al paziente. Questo problema si è reso molto più evidente da quando sono utilizzati filtri ad alta efficienza e soluzioni da dialisi contenenti bicarbonato. In particolare, nel caso delle metodiche di dialisi "non tradizionale", come l'emofiltrazione o l'emodiafiltrazione, che presuppongono la reinfusione di elevate quantità di soluzioni idroelettrolitiche (magari prodotti estemporaneamente, "on-line"), questo problema può essere ancora più frequente.
    Nonostante si usino metodiche di preparazione dell'acqua molto sofisticate (filtrazione con membrane molto selettive, clorazione, osmosi inversa, eccetera) l'acqua non è sterile. Attualmente è tollerata una quantità di batteri pari a non più di 2000 per millilitro; bisogna inoltre considerare che i filtri da dialisi, di per sé, e la pressione esercitata dalla macchina nel compartimento ematico, rappresentano una barriera fisica molto efficace. L'efficacia di queste barriere, l'efficienza degli impianti e una corretta manutenzione (compresa la periodica verifica della presenza di batteri e la "sterilizzazione" del circuito di distribuzione dell'acqua) fa sì che gli episodi febbrili durante la dialisi non rappresentino un grave problema. 
    Il problema da lei posto, in assenza di altri dati per pensare ad ipotesi alternative, sembrerebbe poter avere questo tipo di causa. In presenza di emodialisi standard potrebbe trattarsi di una contaminazione batterica di qualche segmento nella linea di produzione e/o distribuzione dell'acqua. In questo caso il batterio sarebbe l'Enterococcus faecalis. Bisogna tenere presente che isolare un batterio nel sangue non significa necessariamente "setticemia", ma semplicemente che vi è una "batteriemia", cioè vi è (come nel caso della domanda) la presenza di alcune colonie nel letto ematico, che giustifica la febbre e i brividi, ma è un fenomeno autolimitante (l'organismo riesce da solo a liberarsi del batterio); altro discorso è il quadro della setticemia (ma non entrerei nel merito).
    Nel suo caso la terapia antibiotica non trova indicazione, perché si tratta di un'esposizione estemporanea e non di un processo flogistico da eradicare. Questo vale per la maggior parte dei casi e cioè quando non vi sono condizioni che possano rappresentare un fattore favorente la colonizzazione batterica, come per esempio nei pazienti portatori di valvole cardiache protesiche. In questo caso, effettivamente, vi è un pericolo aggiuntivo da considerare. Bisogna tenere presente che gli enterococchi (prima denominati streptococchi del gruppo D) sono particolarmente resistenti (resistono all'ambiente ad elevata osmolalità, crescono bene in un intervallo di temperatura da 10 a 40 °C, resistono agli ambienti molto alcalini, sopravvivono per più di 30 minuti a 60°C) e quindi può essere relativamente difficile sterilizzare un impianto contaminato; inoltre, bisogna ricordare che gli enterococchi sono molto diffusi sia nell'intestino umano sia negli animali, potendo raggiungere concentrazioni superiori a 100.000 colonie per grammo di feci.
    Nella domanda non sono fornite indicazioni sul tipo di dialisi ("standard, emodiafiltrazione, il tipo di filtro, ecc), non è noto il tipo e la manutenzione dell'impianto di produzione dell'acqua, né la frequenza e il tipo di sterilizzazione dei vari segmenti (dalla produzione al filtro), né la frequenza degli esami colturali di controllo.
    In ogni caso, da un punto di vista pratico, in una situazione come quella descritta, è opportuno effettuare colture del bagno di dialisi, eseguendo prelievi a tutti i livelli possibili, cercando di isolare tutti gli snodi di distribuzione e in particolare quelli che affluiscono al posto dialisi (dalla produzione fino al filtro). Effettuare comunque, anche in caso di colture negative, una doppia sterilizzazione del circuito (macchina da dialisi compresa), chimica e a vapore. Occorre infine tenere presente che a volte nelle condutture si possono formare bolle d'aria o zone di relativo ristagno, molto difficili da sterilizzare.
    
    

69. Informazioni sulla dialisi peritoneale
    
    Domanda: Vorrei qualche breve informazione su cosa sia e come funzioni la dialisi peritoneale.
    
    Risposta: La dialisi peritoneale è un trattamento utilizzato per sostituire la funzione renale laddove essa sia insufficiente a depurare l'organismo dalle tossine, conseguenza questa di una malattia renale. Viene posto nella cavità addominale un tubicino morbido di materiale plastico del diametro di circa una matita che comunica con l'esterno. Attraverso questo catetere è infusa nell'addome una quantità variabile di liquido (in genere 2 litri) che, durante lo stazionamento in cavità, si carica di sostanze tossiche e del liquido in eccesso e dopo un periodo variabile è drenato all'esterno. Subito dopo è infuso del nuovo liquido e il ciclo ricomincia. La procedura di scarico e carico del liquido dura circa 30 minuti e durante la sosta in peritoneo il paziente è libero di muoversi e di svolgere la sua normale attività. Da un punto di vista pratico questo tipo di trattamento consente al paziente di gestirsi il tempo della giornata con solamente qualche piccola limitazione dovuta alla necessità di eseguire le procedure sopradescritte. In generale le procedure sono eseguite 4 volte al giorno (una volta al mattino appena sveglio, una volta alla sera prima di coricarsi, una volta durante la pausa per il pranzo e l'ultima al pomeriggio). Sono possibili anche orari diversi a seconda delle esigenze del paziente. Come alternativa a questo schema dialitico, c'è la possibilità che il carico e lo scarico del liquido sia effettuato automaticamente da una macchina durante la notte. Il principio è lo stesso, ma in questo caso il paziente prepara la macchina con le sacche contenenti il liquido prima di coricarsi, poi connette la macchina al catetere e al mattino si stacca dalla macchina e può condurre durante tutta la giornata una vita del tutto normale.
    
    

70. Impiego di membrane più "biocompatibili" in emodialisi
    
    Domanda: Il sistema di approvigionamento in "service" dei materiali di dialisi può ridurre la possibilità di usufruire di membrane più biocompatibili? Cosa fare se compare un'allergia al filtro utilizzato e non si ha la possibilità di provarne altri più idonei? Perché non utilizzare il poliacrilonitrile (PAN) nei pazienti ipertesi, dal momento che ha la capacità di ridurre la pressione arteriosa? Oppure questo è valido solo per pazienti in terapia con ACE-inibitore? 
    
    Risposta: Come lei sa, esistono diversi tipi di membrana per emodialisi definite biocompatibili. La scelta del tipo di membrana è logicamente effettuata dal nefrologo. Il medico tiene in considerazione numerose variabili del filtro, in particolare: la struttura chimico-fisica, la superficie, la porosità e le modalità di disinfezione. Tutto questo affinché il filtro sia il più possibile adatto alle esigenze cliniche del paziente. Il sistema di contratto "service" permette un migliore controllo dell'approvvigionamento del materiale, un più agevole controllo del magazzino e anche una riduzione della spesa; tuttavia, non vincola in modo determinante il medico, se nel contratto sono inserite clausole sulla possibilità di acquistare membrane di altre aziende secondo precise necessità cliniche. Quello che lei definisce allergia potrebbe essere dovuto a un'intolleranza alle modalità di disinfezione della membrana. Ritengo però sia molto importante il rapporto di fiducia tra medico e paziente e sono sicuro che il nefrologo del suo centro non le farebbe utilizzare un filtro al quale lei possa essere "allergico". In ultimo, esiste qualche inesattezza sull'ultima domanda: la membrana in poliacrilonitrile (PAN) è ottima, ma non fa diminuire la pressione arteriosa; alcuni pazienti che utilizzano ACE-inibitori per ridurre la loro pressione arteriosa, se fanno emodialisi con il PAN, possono sviluppare ipotensione o altri sintomi durante la seduta e pertanto debbono cambiare il filtro. 
    
    

71. Trattamento della nefropatia policistica
    
    Domanda: Sono affetto da insufficienza renale cronica in trattamento conservativo. L'ecografia renale mette in evidenza cisti bilaterali. Assumo antiipertensivi (un calcioantagonista e un sartano) e integratori polivitaminici, in particolare del complesso B. L'associazione dei due farmaci antiipertensivi è corretta? Il sartano può alla lunga favorire l'evoluzione delle cisti? Infine, i complessi polivitaminici sono controindicati nell'insufficienza renale cronica?
    
    Risposta: L'associazione dei due farmaci antiipertensivi è valida; non è possibile definire quale sia il target pressorio più appropriato, in quanto non è indicato né il grado di insufficienza renale né il livello di proteinuria delle 24 ore. E' riferita la presenza cisti bilaterali, ma non è riportato se si tratti di rene policistico; in ogni caso non vi sono prove che il sartano favorisca né in senso positivo né in senso negativo l'evoluzione delle cisti. Si può solo aggiungere che è fondamentale un rigoroso controllo dei valori pressori, ai fini della progressione dell'insufficienza renale, qualunque sia il farmaco antiipertensivo usato; gli ACE inibitori e i sartani avrebbero un valore aggiunto rispetto agli altri farmaci antiipertensivi ai fini del rallentamento della progressione del danno renale in ben individuate categorie di pazienti; questo valore aggiunto non è stato evidenziato da parte degli ACE inibitori nel rene policistico. Infine, i complessi polivitaminici non sono controindicati nell'insufficienza renale cronica
    

72. Ipertensione arteriosa e proteinuria
    
    Domanda: Dopo un intervento alla prostata a mio marito è stata evidenziata una proteinuria (1600 mg al giorno). Le analisi per il diabete sono risultate nella norma, mentre la pressione arteriosa è elevata. Da cosa può derivare questa proteinuria? E' necessario il ricovero che mi hanno proposto?
    
    Risposta:Nella sua lettera non sono presenti informazioni fondamentali quali:
    1) Suo marito aveva effettuato esami delle urine in precedenza, ad esempio quando è stata riscontrata la presenza di ipertensione arteriosa? Se sì, a quando risale l'ultimo esame delle urine negativo per la proteinuria? Una quantità di proteine nelle urine come quella indicata è asintomatica e potrebbe essere presente da tempo.
    2) La funzione renale desumibile dal valore della creatinina plasmatica è normale?
    3) L'ecografia del rene e delle vie urinarie è normale?
    3) Da quanti anni è affetto da ipertensione arteriosa? Quanto è stata grave l'ipertensione arteriosa? La terapia riesce a portare i valori entro la norma (<140/90 mmHg) in maniera stabile?
    In ogni caso condivido l'orientamento del suo medico di effettuare un ricovero, in cui si cercherà di chiarire il tipo di malattia renale che ha prodotto la proteinuria. Può darsi che si arrivi a una diagnosi solo attraverso un riesame accurato della storia e della documentazione clinica o l'esecuzione di esami del sangue e delle urine più approfonditi. Può però essere necessaria l'esecuzione di una biopsia renale, che è l'esame che con maggiore precisione può dirci quale sia la malattia che ha prodotto la proteinuria.
    La proteinuria è sempre espressione di una malattia della parete di quegli speciali capillari ematici chiamati glomeruli. Quando questa parete è sana non lascia filtrare le proteine che sono nel sangue. Il tipo di lesione e le cause di queste lesioni della parete del capillare sono molteplici. Di conseguenza sono diverse anche le cure. E' importante che sia fatta una diagnosi accurata, la terapia deriverà da questo. Sono quindi d'accordo sulla necessità del ricovero.
    

73. Opzioni terapeutiche della sindrome nefrosica
    
    Domanda: Da un esame delle urine eseguito occasionalmente è risultata una proteinuria di circa 5 g/die. La biopsia renale ha messo in evidenza una glomerulonefrite cronica idiopatica con sindrome nefrosica. Sono stato trattato per 6 mesi con ACE-inibitori e sartanici, cui è poi stata associata, vista la scarsa risposta della proteinuria una terapia cortisonica, che dovrò continuare per un anno. E' corretta la terapia?
    
    Risposta: Si tratta di una sindrome nefrosica idiopatica, secondaria a una glomerulonefrite cronica non meglio identificata. La terapia con ACE inibitori e sartanici, che hanno un'azione antiproteinurica e renoprotettiva è stata appropriata per un caso come il suo. Purtroppo, questi farmaci non hanno dato i risultati sperati; la cronicità della sua malattia, d'altra parte, rende più difficile il conseguimento di un risultato pieno, qualunque sia il trattamento effettuato. Ora le è stato proposto un nuovo schema terapeutico, che avrebbe la funzione di stimolare la produzione di costicosteroidi da parte del suo organismo. E' un'ottima scelta, come è documentato da alcuni recenti lavori scandinavi, in cui la terapia con Synachten Depot (ACTH) ha determinato la scomparsa della sindrome nefrosica in un gruppo di pazienti con glomerulonefrite membranosa. Nel suo caso non c'è una diagnosi certa e la malattia è cronica, per cui i risultati di questi (e di altri) trattamenti sono maggiormente incerti; è, però, legittimo e doveroso effettuare un tentativo terapeutico, come hanno proposto i suoi medici curanti.
    Lei chiede se vi siano terapie più efficaci e innovative. Questa che sta iniziando è senz'altro una terapia innovativa. L'alternativa sarebbe il classico ricorso alla terapia corticosteroidea, come si fa nelle forme di glomerulonefrite che danno sindrome nefrosica (la glomerulonefrite a lesioni minime, la glomerulosclerosi focale, la glomerulonefrite membranosa). Sarebbe una strada lecita, anche se caratterizzata da un esito incerto e dal rischio di maggiori effetti collaterali.
    

74. . Microematuria isolata persistente
    
    Domanda: Sono una donna di 34 anni, affetta da microematuria persistente da circa tre anni. L'esame citologico urinario, l'ecografia addominale e l'urografia non hanno messo in evidenza anomalie di rilievo. Mi rendo conto che fare una diagnosi sulle basi di queste poche informazioni sia impossibile. Le chiedo, tuttavia, un parere in merito alle possibili patologie o l'eventuale necessità di ulteriori accertamenti.
    
    Risposta: Gli accertamenti eseguiti sembrano escludere una causa urologica, a partenza cioè delle vie urinarie. Anche se non sono riportati i dati, penso che la funzione renale sia normale. A conferma dell'origine alta della ematuria, cioè glomerulare, è consigliabile valutare i seguenti ulteriori aspetti:
    1. presenza di cilindri al sedimento urinario, elemento tipico di una ematuria alta, glomerulare;
    2. dosaggio delle proteine urinarie delle 24 ore. Una proteinuria superiore a 500 mg è pure sinonimo di malattia glomerulare; 
    3. valutazione della morfologia delle emazie al microscopio; emazie dismorfiche depongono ancora per una ematuria glomerulare;
    4. se non vi sono cilindri e proteinuria e la valutazione morfologica delle emazie non è risolutiva, faccia una calciuria e un'uricuria delle 24 ore; un'ipercalciuria o un'iperuricosuria possono essere responsabili di microematuria, specie nei bambini; di solito però l'ematuria non è persistente;
    5. è importante verificare che in famiglia nessuno abbia avuto malattie renali o sordità, che possono orientare verso forme ereditarie di ematuria, da indagare in modo più approfondito.
    In ogni caso, nel 50% circa dei casi di ematuria isolata persistente la causa sottostante è una glomerulonefrite, sia primitiva, sia ereditaria. La glomerulonefrite primitiva più frequente è la glomerulonefrite a depositi mesangiali di IgA, la malattia glomerulare più diffusa nel mondo e specialmente nel bacino del Mediterraneo. Le glomerulonefriti ereditarie che si manifestano con ematuria isolata sono la nefropatia da membrane basali sottili, definita anche ematuria familiare benigna, e la sindrome di Alport, associata a sordità neurosensoriale e, più raramente, a difetti oculari.
    L'indicazione a fare la biopsia renale in presenza di ematuria isolata, e in assenza di familiarità e di sordità, non è assoluta. Tuttavia, spesso una diagnosi bioptica di glomerulonefrite permette di concludere un iter diagnostico che spesso si trascina per anni, con esami spesso ripetuti inutilmente (urografia, cistoscopia, ecc.).
    

75. Cefalea in corso di dialisi
    
    Domanda: Sono in dialisi da poco più di due mesi, con notevole miglioramento dello stato generale. Tuttavia, dopo due ore di trattamento comincia una cefalea che dopo un'ora diventa fortissima, debilitante; al termine della dialisi, l'intensità diminuisce drasticamente e rimane un senso di indolenzimento e di stanchezza. Il recupero completo, o quasi, avviene dopo una notte di riposo. Mi può dare qualche suggerimento?
    
    Risposta: Il rene normalmente collabora, insieme ad altri organi e apparati, a mantenere costante la composizione del nostro corpo; in particolare, partecipa ai processi di depurazione di scorie metaboliche, sali e acqua assunti con la dieta, farmaci, ecc., regolazione del livello plasmatico e del contenuto corporeo di determinate sostanze, come sodio, potassio, acqua, con stretti rapporti con la pressione arteriosa, e svolge funzioni endocrinologiche, producendo la renina e l'eritropoietina, e trasformando la vitamina D da forma inattiva in forma attiva. Questi processi sono svolti in continuo, 24 ore al giorno, per cui non si ha mai la percezione e l'idea di cosa possa comportare la perdita di questa funzione.
    Inoltre, bisogna considerare che il nostro organismo è costruito in modo tale che l'eventuale accumulo delle sostanze normalmente eliminate attraverso il rene, per evitare danni maggiori, comporta una sorta di ridistribuzione interna, per cui il loro effetto nocivo (potassio, acqua, urea, creatinina, ecc.) risulta minimizzato.
    La dialisi, definita anche come terapia sostitutiva della funzione renale, sopperisce solo parzialmente e solo ad alcune delle funzioni svolte dal rene. Inoltre, la sua azione non è continua, ma dura solo poche ore due o tre volte alla settimana. Il trattamento inizia quando il rene non riesce più a far fronte a determinate necessità. Questo implica che, a volte, per mantenere un adeguato controllo delle funzioni a cui il rene partecipa come attore fondamentale è necessario iniziare il trattamento dialitico, in modo da integrare la funzione renale con una componente dialitica. Questo rende ragione del fatto che a volte si comincia con 2 dialisi alla settimana di 3 ore, per passare progressivamente (in relazione alla progressione della perdita della funzione renale "residua") alle 3 sedute settimanali di 4 ore, per un totale di 12 ore settimanali (trattamento dialitico standard). Ovviamente, in 12 ore si svolge quello che normalmente avviene in continuo per 168 alla settimana. Quindi, quello che normalmente è un processo lento e fisiologico diventa, con la dialisi, un processo tumultuoso, in cui avvengono rapide variazioni della composizione dell'organismo, in modo assolutamente non fisiologico.
    Generalmente, nei primi mesi di trattamento dialitico l'organismo è più sensibile a queste variazioni rapide indotte dalla dialisi, con comparsa di una serie di disturbi, quali cefalea intensa, nausea, vomito, ecc., che vanno sotto il nome di sindrome da disequilibrio, proprio per sottolineare la patogenesi di questi disturbi. Senza entrare nei dettagli, la sindrome sarebbe dovuta a uno squilibrio osmotico fra la circolazione sanguigna e le cellule del cervello. Queste ultime si troverebbero momentaneamente ad avere un'osmolalità (concentrazione di sostanze disciolte) maggiore di quella del sangue e di conseguenza tenderebbero a trattenere acqua, "rigonfiandosi". Infatti, il sintomo sorge dopo un certo tempo dall'inizio della dialisi e persiste per qualche ora dopo la fine del trattamento. Durante queste ore avverrebbe un riequilibrio della concentrazione di queste sostanze fra il sangue e il cervello e quindi il disturbo scompare.
    Con il passare del tempo l'organismo raggiunge una certa "flessibilità" ed elasticità nell'accettare questa rapida rimozione di sali, acqua e varie altre sostanze, e quindi i disturbi non compaiono più, oppure sono di lieve entità, fino a regredire completamente.
    Come correttamente è stato proposto al paziente, una via per ridurre l'entità dei disturbi è allungare i tempi di dialisi, ottenere depurazioni più efficaci e contemporaneamente ridurre la velocità di rimozione dell'acqua e dei soluti. E' ovvio che minori sono gli incrementi di peso tra una dialisi e l'altra minore è il rischio che i sintomi si manifestino.
    

76. Nefropatie interstiziali
    
    Domanda: Ho 40 anni e mi hanno diagnosticato una nefrite interstiziale. Che cosa è e come si può curare questa malattia?
    
    Risposta: Le nefropatie interstiziali, o meglio tubulo-interstiziali, costituiscono un gruppo di malattie renali che interessano la porzione di rene che interviene nella concentrazione delle urine e nella regolazione dell'equilibrio idrosalino. L'eziologia di un danno interstiziale è molteplice. Il reflusso vescico-ureterale è la patologia che più frequentemente determina una nefropatia interstiziale. Altre forme sono dovute a processi infettivi, farmaci (specialmente alcuni analgesici); raramente sono di natura immunologica. Più spesso l'interstizio renale è danneggiato nel corso di altre malattie, in genere del glomerulo (le glomerulonefriti). Le nefropatie interstiziali sono caratterizzate da un esame urine in genere poco caratteristico, con modesta ematuria e proteinuria. Hanno un andamento più lento di altre malattie renali, potendo comunque condurre ad un danno funzionale progressivo negli anni. Tuttavia, queste informazioni sono molto generiche e solo un'analisi più dettagliata del caso (storia clinica, quadro urinario e funzionale e il modo in cui è stata ottenuta la diagnosi) permetterebbe una risposta più esauriente e dettagliata.
    

77. Microematuria e dolori muscolari in età pediatrica
    
    Domanda: Ho una bambina di 9 anni che da qualche tempo accusa dolori muscolari alle gambe. Alle analisi è risultata un'ematuria, con ecografia renale negativa. Siamo in attesa della conta di Addis sulle urine. Nel frattempo ha avuto il primo ciclo. I dolori muscolari e l'ematuria possono essere legati alla crescita?
    
    Risposta: E' difficile spiegare contemporaneamente l'ematuria e i dolori muscolari con un problema della crescita. Talvolta, i dolori muscolari corrispondono a un'infiammazione dei muscoli che può provocare l'eliminazione nelle urine di mioglobina. Con una striscia reattiva delle urine, la mioglobina può essere confusa con l'emoglobina. Tuttavia, al sedimento urinario non vi sono globuli rossi. La conta di Addis le darà la risposta. Inoltre, le bambine presentano spesso qualche perdita microscopica di sangue nei giorni precedenti i loro primi cicli, che può contaminare le urine ed essere interpretata come ematuria. Mi sembra importante controllare se l'ematuria persiste anche a distanza dal ciclo. In questo caso occorrerà forse effettuare altre indagini. Alcuni adolescenti lamentano dolori agli arti inferiori, spesso descritti come dolori "profondi" di origine ossea più che muscolare. Questi dolori sono generalmente attribuiti alla crescita rapida durante la pubertà, anche se non se ne conosce bene l'origine. La diagnosi è sempre una diagnosi di esclusione.
    

78. Nefroangiosclerosi ipertensiva
    
    Domanda: Mi può spiegare che cos'è la nefroangiosclerosi ipertensiva?
    
    Risposta: Il termine nefroangiosclerosi, derivato dal greco, significa letteralmente "indurimento dei vasi del rene", mentre l'aggettivo ipertensiva indica che questa condizione si accompagna alla presenza di ipertensione arteriosa (cioè alla pressione alta del sangue) di cui si ritiene che sia la conseguenza. Infatti, l'ipertensione arteriosa è un fattore di rischio per la comparsa di lesioni di tipo aterosclerotico nelle arterie, che sono caratterizzate dalla presenza di placche dovute all'accumulo di colesterolo nelle loro pareti. Queste placche riducono il calibro delle arterie, per cui il sangue arriva con maggiore fatica agli organi coinvolti. Nel caso del rene la diminuzione dell'apporto di sangue provoca una lenta riduzione di volume dell'organo e una progressiva contrazione della sua funzione. L'identikit del paziente con nefroangiosclerosi è il seguente: età superiore a 60 anni, una lunga storia di ipertensione arteriosa, magari non ben controllata dai farmaci antiipertensivi, spesso fumatore, con presenza di danni d'organo in altri distretti (ipertrofia o ischemia cardiaca, ictus o lesioni aterosclerotiche delle arterie carotidi, retinopatia ipertensiva, vasculopatia aortica e agli arti inferiori); insufficienza renale lieve all'esordio e generalmente a evoluzione lenta (che si misura in anni); reni di dimensioni lievemente ridotte, ma di forma conservata; all'esame delle urine assenza di alterazioni di rilievo o al massimo una proteinuria generalmente inferiore a 1 grammo nelle 24 ore e presenza di cilindri ialini. Di solito, la diagnosi di nefroangiosclerosi è effettuata in pazienti che presentano queste caratteristiche e nei quali sono assenti altre condizioni che potrebbero averle causate; si tratta cioè di una diagnosi di esclusione, che quasi mai è confermata con la biopsia renale. Per questo motivo è possibile che a volte sotto questa diagnosi si nascondano altre patologie causate dall'aterosclerosi (come la stenosi delle arterie renali o l'ateroembolismo colesterinico). La terapia coincide con il trattamento dell'ipertensione arteriosa, avendo come obiettivo il raggiungimento di valori pressori inferiori a 130/80 mm Hg.
    
    

79. Colica renale e rene mobile
    
    Domanda: A fronte di una presunta colica renale, su consiglio di un nefrologo ho eseguito un'urografia endovenosa che ha messo in rilievo un rene destro "mobile". I due fenomeni possono essere correlati?
    
    Risposta: Sulla base di queste informazioni non è possibile affermare con certezza che vi sia un legame tra la lombalgia acuta e la mobilità (o ptosi) del rene destro, la cui entità non è nota (in molti casi si tratta di ptosi modeste, di per sé asintomatiche). Un calcolo di dimensioni molto piccole (la cosiddetta "sabbia" o "renella") può essere eliminato con una colica fugace. In assenza di disturbi da quasi due anni, non mi pare che siano necessari ulteriori approfondimenti. In caso di ricomparsa di sintomi sarà utile effettuare subito un'ecografia renale, per vedere se non siano accompagnati da dilatazione delle alte vie urinarie. In caso affermativo sarà opportuno rivolgersi a un urologo.
    
    

80. Infezione persistente delle vie urinarie
    
    Domanda: ho 52 anni e 2 anni fa ho subito una nefrectomia per calcolosi. Ora ho scoperto che sono stati lasciati dei calcoli nel moncone ureterale. Intanto dall'urinocoltura risulta infezione da Escherichia Coli, resistente a ripetute cure antibiotiche.
    Quali sono le cause di tale infezione e cosa posso fare per debellarla? Inoltre, può essere compromessa la funzionalità del rene rimasto?
    
    Risposta: E' molto verosimile che l'infezione dipenda dalla presenza dei calcoli residuati nella via urinaria. In tal caso la terapia antibiotica ha poca probabilità di essere efficace, sebbene sia comunque necessario continuare ad utilizzarla, quanto meno per ridurre la carica batterica.
    E' comunque evidente che la terapia radicale non può che essere quella chirurgica.
    L'infezione urinaria persistente, a prescindere dalla possibilità di propagazione al rene residuo per via retrograda, costituisce una condizione patologica che deve essere comunque eradicata.
    
    

81. Nefrectomia monolaterale in seguito a evento traumatico
    
    Domanda: A seguito di un incidente con gli sci, mia figlia di 15 anni è stata operata d'urgenza e sottoposta a nefrectomia destra. Le condizioni sono ora buone ma sono molto preoccupato per il suo futuro. Cosa devo fare? Quali sono gli esami di controllo e quando devono essere eseguiti? E' necessaria un'alimentazione particolare? Come affrontare l'aspetto psicologico di mia figlia?
    
    Risposta: Le domande che lei si pone riflettono un problema logico ed importante, al di là del forte coinvolgimento emotivo di cui è partecipe. E' bene iniziare dall'ultimo quesito: come affrontare l'aspetto psicologico con sua figlia. E' semplice: basta riferirle ciò che realmente conosciamo sulle conseguenze a lungo termine della perdita del rene. A differenza di quanto avviene nell'animale da esperimento, nell'uomo le conseguenze della nefrectomia sono sostanzialmente trascurabili. Questa opinione è, in sintesi, ciò che la letteratura medica internazionale riporta. Gli studi condotti su questo argomento utilizzano prevalentemente 2 tipi di casistiche: la prima relativa alle conseguenze della perdita di un rene nei soggetti che donano per permettere a un congiunto di fare a meno della dialisi; la seconda relativa a pazienti nefrectomizzati per eventi traumatici (come nel caso di sua figlia) o per neoplasie renali. 
    Per darle un'idea più concreta sintetizzo qui di seguito i risultati di 3 importanti studi al riguardo: (1) in 57 donatori di rene seguiti per 20 anni o più non si evidenziava alcuna riduzione della funzione renale e neppure la comparsa di anormalità urinarie, nonostante l'età anagrafica fosse già piuttosto avanzata all'epoca dell'espianto (in media 60 anni) (Lancet, 3 ott 1992, pp 807-810); (2) in uno studio simile, ma meno curato metodologicamente, si confermava l'assenza di effetti negativi della nefrectomia sulla funzione renale, pur riportando un'incidenza leggermente superiore di ipertensione arteriosa (Nephrology Dialysis Transplantation 1997; 12: 1615-1621); (3) in uno studio su ex-soldati sottoposti a nefrectomia nel corso della II guerra mondiale, studio di grande validità sia per il numero notevolissimo di soggetti studiati (3124) sia per il lunghissimo periodo di osservazione (45 anni), non si osservava alcuna maggiore incidenza di insufficienza renale rispetto ad un analogo numero di controlli (cioè ex-soldati della stessa età, ma non sottoposti a nefrectomia); anche questo studio, tuttavia, evidenziava una incidenza leggermente superiore di ipertensione arteriosa e di albuminuria, ma di entità così modesta da poter essere definita clinicamente poco rilevante (Kidney International, 1995, 48: 814-819).
    In sostanza, non c'è motivo di temere che la ragazza abbia maggiori probabilità di sviluppare una malattia renale di quante ne avesse prima dell'incidente.
    Chiarito questo aspetto basilare del problema, la risposta agli altri quesiti diventa più semplice:
    1) Innanzitutto in questo momento cosa è necessario fare? 
    Assolutamente nient'altro che far verificare la perfetta guarigione chirurgica della ferita ed eseguire un controllo degli esami di base, vale a dire creatininemia, esame delle urine, urinocultura ed ecografia; 
    2) Quali dovranno essere gli esami di controllo e quando iniziare?
    Gli esami di controllo dovranno essere gli stessi appena elencati: creatininemia, esame urine, urinocultura ed ecografia, cui va aggiunto il controllo della pressione arteriosa. Nel primo anno sarà prudente ripeterli ogni tre mesi; nel secondo ogni 6, in seguito, una volta l'anno; la pressione arteriosa andrà controllata più spesso: ogni 2-3 mesi, se normale, inferiore cioè a 130/85 mmHg. 
    3) quale, al momento, l'alimentazione consigliata? cosa mangiare e cosa evitare?
    Non è il caso di prescrivere regole dietetiche particolari. E' utile, tuttavia, evitare di esagerare con le proteine e, soprattutto, con il sale. In particolare, è opportuno abituarla a non eccedere con quest'ultimo, poiché un eccessivo apporto di sale favorisce l'insorgenza di ipertensione. Queste regole valgono per tutti ma, poiché, come si è detto poc'anzi, vi è il sospetto (non la certezza!) che i pazienti nefrectomizzati siano più predisposti a sviluppare ipertensione arteriosa, è opportuno che il sale sia usato con moderazione. Il che, naturalmente, è consigliabile per tutti! 
    Per avere un'idea di quanto sale e proteine si introducano giornalmente, può essere utile, una volta ogni tanto, far raccogliere tutte le urine delle 24 ore e far dosare in laboratorio la sodiuria e l'azoturia; queste informazioni permettono al nefrologo di calcolare con facilità l'introito dietetico di sodio e di proteine e valutarne l'adeguatezza. E' utile, inoltre, che la ragazza si abitui ad un apporto idrico elevato (diciamo superiore ad 1 litro e mezzo di liquidi al giorno), in modo da mantenere sempre una diuresi abbondante. Questo suggerimento è finalizzato a ridurre le probabilità di produrre calcoli renali, non perché la presenza di un solo rene ne favorisca la formazione, ma perché l'ostruzione dell'unica via escretrice richiederebbe un intervento urgente.
    Superfluo, infine, sconsigliare attività tali da esporre la ragazza a nuovi eventi traumatici.
    per concludere, rivolgiamo a sua figlia non solo l'augurio di una pronta guarigione, ma anche il consiglio di dimenticare al più presto, nonostante le precauzioni suggerite, un episodio doloroso ma, fortunatamente, non invalidante.
    
    

82. Possibilità di trapianto renale in previsione di un prossimo inizio della dialisi
    
    Domanda: Sono un uomo di 60 anni con insufficienza renale di grado medio. Nell'ultima visita di controllo mi è stato prospettato un peggioramento lento ma irreversibile della funzione renale, fino ad arrivare in futuro alla dialisi. Sono molto preoccupato e sto pensando ad un eventuale trapianto di rene, ma mi è stato detto che se non si arriva alla dialisi quest'ipotesi non viene presa in considerazione.
    Cosa posso fare per migliorare la mia situazione? Mi sarà possibile evitare la schiavitù della dialisi in futuro? Se le mie condizioni peggioreranno, sarà possibile un trapianto di rene in Italia o all'estero, e dove? 
    
    Risposta: I criteri di selezione dei candidati al trapianto renale si stanno modificando di anno in anno, grazie alla comparsa di nuovi e più sicuri farmaci antirigetto e all'esperienza clinica maturata. Nel tempo sono venute a cadere barriere giudicate in precedenza insormontabili. Sino a cinque o sei anni or sono l'età massima per poter ricever un trapianto renale era di sessanta anni; attualmente i limiti si sono spostati molto più avanti, sempre tenendo conto dell'età fisica piuttosto che di quella anagrafica. Il trapianto da cadavere era consentito per motivi etici prevalentemente a chi era già in dialisi. Un trapianto da vivente era sconsigliato per i rischi sui si sottoponeva il donatore.
    Attualmente, con l'avvento di nuove tecniche chirurgiche, di nuovi farmaci immunodepressori, di criteri diversi di selezione del candidato, la situazione sta progressivamente cambiando. Vi è infatti la possibilità di ricevere un trapianto da donatore vivente prima della dialisi, in alcuni centri europei addirittura da donatore cadavere prima della dialisi, sempre entro i limiti del codice etico e deontologico.
    Le consiglierei quindi, in accordo con il suo nefrologo curante, di rivolgersi al Centro di Trapianto renale più vicino, dove la metteranno al corrente su tutti i problemi che la riguardano.
    
    

83. Gestione del paziente diabetico uremico
    
    Domanda: Esiste in Italia un programma di gestione per i pazienti diabetici uremici? Se si, come si fa a gestire dal punto di vista clinico e assistenziale questi soggetti? Che tipo di esami dovranno effettuare? Quali sono i parametri che bisogna prendere in considerazione? Quali possono essere le terapie sostitutive a cui possono andare incontro? Che tipo di dieta potranno seguire?
    
    Risposta: Tutte le Unità Operative di Nefrologia e Dialisi del territorio nazionale sono certamente in grado di gestire il paziente diabetico con insufficienza renale cronica. Le linee guida della Società Italiana di Nefrologia per il trattamento della nefropatia diabetica sono pubblicate su: Giornale Italiano di Nefrologia, suppl. n° 2, anno 17, marzo-aprile 2000, pp 47-58. In generale, la gestione del diabetico con insufficienza renale cronica si basa su :
    1. Controllo adeguato della glicemia: emoglobina glicosilata < 7%.
    2. Controllo dell'ipertensione. La pressione arteriosa deve essere mantenuta <125/75 mm Hg. I farmaci antiipertensivi da preferire sono gli inibitori dell'enzima di conversione (ACEI) e gli antagonisti recettoriali dell'angiotensina II (sartanici) alla massima dose tollerata dal paziente. Di solito, il controllo pressorio ottimale non si ottiene con un solo farmaco. Tutti i principali studi clinici hanno dimostrato che ne sono necessari mediamente due-tre. Nelle associazioni più comuni, agli ACEI e sartanici si aggiungono i diuretici, i calcioantagonisti, preferibilmente non diidropiridinici (diltiazem, verapamil), i beta-bloccanti. Altre associazioni sono certamente possibili. Deve comunque essere ricordato che la terapia antiipertensiva va stabilita e seguita sotto stretto controllo del medico specialista. Il paziente diabetico nefropatico è ad elevato rischio cardiovascolare e ha quindi bisogno di essere trattato come un paziente coronaropatico (ACEI, antiaggreganti piastrinici, statine, sospensione del fumo, controllo ponderale, etc.)
    3. Uso di ACEI e sartanici. Questi farmaci hanno sono in grado di rallentare la progressione dell'insufficienza renale verso la fase terminale, indipendentemente dall'effetto sulla pressione arteriosa. Sono inoltre antiproteinurici.
    4. Restrizione proteica. L'effetto della dieta a basso contenuto proteico sulla progressione della nefropatia diabetica è abbastanza controverso, tuttavia una dieta moderatamente ipoproteica 0,7-0,8 g/kg/peso corporeo, preferibilmente proteine vegetali (legumi) e pesce, sembrerebbe avere qualche beneficio.
    5. Controllo dell'anemia. L'anemia è un fattore indipendente importante di rischio cardiovascolare. L'emoglobina va mantenuta nell'intervallo di 11-12 g/dl (eritropoietina, ferro). 
    6. Trattamento dialitico sostitutivo. Il diabetico dovrebbe iniziare la dialisi già con valori di clearance della creatinina compresi tra 10 e 15 ml/min. Le ragioni di questo inizio precoce sono molteplici e comprendono: a) un più rapido deterioramento della funzione renale nel diabetico; b) il difficile controllo della pressione arteriosa per valori di clearance della creatinina <15 ml/min; c) sintomi uremici che si possono manifestare per un livello di insufficienza renale meno grave del non-diabetico. La sopravvivenza per emodialisi e dialisi peritoneale (30% a 5 anni) è sovrapponibile.
    7. Trapianto renale. La sopravvivenza a 5 anni è superiore all'80%. Rimane quindi la migliore opzione terapeutica sostitutiva per il paziente diabetico.
    8. Trapianto combinato rene e pancreas. E' la migliore opzione per il diabetico di tipo 1 uremico, specie se di età <45 anni e privo di fattori di rischio, quali arteriopatia periferica, cardiopatia ischemica e insufficienza cardiaca.
    .
    
    

84. Progressione del danno renale.
    
    Domanda: Ho 41 anni e soffro di ipertensione lieve con insufficienza renale cronica. Attualmente assumo ACE inibitori e seguo una dieta ipoproteica. Potreste dirmi se è possibile rallentare il processo degenerativo ed eventualmente migliorare la malattia?
    
    Risposta: Non è possibile rispondere in maniera esauriente al quesito posto dal nostro interlocutore, poiché non fornisce alcuni dati importanti. Con ogni probabilità, l'ipertensione non è la causa dell'insufficienza renale, ma ne è la conseguenza. Bisognerebbe quindi porsi il problema di cosa ha indotto l'insufficienza renale. Per inciso, con il termine insufficienza renale cronica si afferma solamente che il rene non funziona come dovrebbe da un tempo relativamente lungo, ma non si esprime alcun parere sulle cause che hanno determinato tale insufficienza. Per rispondere quindi alle domande poste bisognerebbe sapere quale è la malattia che ha indotto l'insufficienza renale. Varie sono infatti le malattie del rene possono indurre insufficienza renale: glomerulonefriti, pielonefriti, malattie ereditarie, etc. Naturalmente il giudizio sull'evoluzione della malattia non può prescindere dalla causa che la determina. Va tuttavia detto che, una volta instauratasi un'insufficienza renale dell'entità descritta dal nostro interlocutore, di solito l'insufficienza renale progredisce comunque. Tuttavia, la velocità della progressione dipende appunto dal tipo di malattia (in questo caso non noto) e da altri fattori, quali per esempio l'entità della proteinuria (dato non fornito). Si potrebbe quindi esprimere un giudizio più preciso solo avendo risposta alle seguenti domande: vi è una diagnosi di malattia renale e, se no, perché non è stata fatta? Quali sono le dimensioni e le caratteristiche dei reni all'ecografia? Vi sono calcoli? Perché non è stata effettuata la biopsia renale? Vi è una proteinuria e/o una microematuria, e di quale entità? Vi sono alterazioni del potere complementare e delle immunoglobuline sieriche? Da quanto tempo dura l'insufficienza renale? Vi è una familiarità per malattie renali? E così via.
    Ovviamente, in mancanza di tali dati non si può esprimere alcun giudizio sulla terapia instaurata. Ritengo comunque che il nefrologo che l'ha in cura si sia sicuramente posto questi interrogativi e ne abbia adeguatamente tenuto in conto le risposte.
    
    

85. Insufficienza renale cronica e gravidanza.
    
    Domanda: Sono una nefropatica di 24 anni affetta da "glomerulosclerosi focale cronica" con una proteinuria/die che varia dai 10 ai 15 grammi e creatininemia di 2,6 mg/dl, che non risponde ad alcun tipo di terapia. Dopo tante peripezie sono riuscita ad avere un bambino nato prematuro. Posso sperare in un'altra gravidanza e con quali rischi? 
    
    Risposta: La sua domanda è, come potrà immaginare, una delle più frequenti che le pazienti nefropatiche pongono al nefrologo. La gravidanza per una donna con una malattia renale è sempre un "momento" molto delicato, per i potenziali rischi sia per la madre sia per il feto. Sono infatti possibili aggravamenti della malattia renale, eclampsia, ritardo di sviluppo del feto, prematurità, aborti. Questi rischi sono minimi quando vi è all'inizio della gravidanza una pressione arteriosa normale, una funzione renale normale e una proteinuria modesta o assente, ma sono molto più accentuati (indipendentemente dal tipo di malattia renale) nelle pazienti che hanno insufficienza renale, ipertensione, proteinuria. Lei purtroppo, a giudicare dai valori che mi scrive, ha già un'importante riduzione della funzione renale e un'elevata proteinuria e questi dati fanno ritenere che una seconda gravidanza sia ad elevatissimo rischio e con poche probabilità di essere condotta a termine. Mi permetto perciò di sconsigliarla.
    
    

86. Microematuria isolata persistente.
    
    Domanda: Sono una donna di 43 anni. Dall'età di 20 anni nell'esame delle urine è stata sempre presente una lieve microematuria (5-6 emazie per campo microscopico) emazie. Gli altri valori sono normali. Mi devo preoccupare? Devo fare altri accertamenti? Quali esami mi consiglia?
    
    Risposta: La presenza di microematuria isolata documentata da 20 anni come nel suo caso è una condizione benigna e non necessita di particolare attenzione. Tuttavia, questo dato può "mascherare" altre condizioni morbose causa di ematuria, che potrebbero capitare a Lei come a qualunque altra persona. Mi riferisco soprattutto alla calcolosi urinaria e alle neoplasie del rene e delle vie urinarie. Effettuerei ora quindi un'ecografia renale e una citologia urinaria su 3 campioni. Se questi accertamenti risultassero negativi (e comunque dovranno essere ripetuti almeno ogni 1-2 anni), mi limiterei a controllare l'esame delle urine frequentemente (ogni 3-4 mesi), facendo attenzione all'eventuale comparsa di proteinuria.
    
    

87. Ipertensione e nefroangiosclerosi.
    
    Domanda: Mio padre, che ha 64 anni, ha appena subito un intervento per un aneurisma dell'aorta addominale. Prima di dimetterlo dall'ospedale gli hanno riscontrato alcune cisti ai reni, con valori di creatinina e azotemia più alti del normale, e gli hanno detto che i reni devono essere tenuti sotto controllo e che tra sei mesi deve fare un'ecografia. Hanno anche detto che le cisti potrebbero essere causa del possibile verificarsi di arteriosclerosi. Premesso che mio padre è un iperteso e già da molto tempo prende varie pillole per la pressione, che relazione c'è tra le cisti renali e l'arteriosclerosi? E' possibile attribuire alle cisti renali il fatto che da un po' di tempo ho l'impressione che mio padre abbia difficoltà della memoria? Sarebbe il caso di effettuare un'ecografia prima dei sei mesi?
    
    Risposta: Il caso descritto è piuttosto comune. Si tratta di un paziente iperteso con grave alterazioni dell'aorta addominale (aneurisma) e con un'insufficienza renale, di entità peraltro non nota, con ogni probabilità da nefroangiosclerosi (che è in pratica l'arteriosclerosi dei piccoli vasi renali). Con questo termine intendiamo che, a causa dell'ipertensione (e anche dell'aterosclerosi dell'aorta di cui l'aneurisma è in parte espressione), i vasi renali sono stati danneggiati e quindi il rene riceve poco sangue e funziona male. Questo è il motivo per cui aumentano nel sangue la creatinina e l'azotemia (sostanze che un rene ben funzionante elimina nella urine) e si parla di insufficienza renale. Ricevendo poco sangue il rene si atrofizza (cioè tende a diventare più piccolo) e la perdita di tessuto renale è rimpiazzata da liquido contenuto in piccole sacche, chiamate appunto cisti. Le cisti non sono quindi la causa dell'arteriosclerosi, ma ne sono la conseguenza. Non rivestono pertanto alcuna importanza clinica, se non come segno di atrofia renale. Ovviamente, le cisti non hanno alcun ruolo nei problemi di memoria descritti, che dipendono con ogni probabilità dall'effetto dell'ipertensione sui vasi cerebrali che, come quelli renali, risultano danneggiati. Quanto all'ultima domanda non è, a mio parere, necessario fare l'ecografia prima dei 6 mesi consigliati.
    
    

88. Trapianto renale nell'anziano.
    
    Domanda: Mio padre ha 74 anni ed è in emodialisi da circa un anno. Volevo sapere se alla sua età è consigliabile il trapianto renale.
    
    Risposta: Oltre i 65-70 anni il trapianto di rene trova raramente indicazioni, ma la valutazione di un candidato deve essere personalizzata e molto accurata, in quanto a quest'età il problema maggiore è rappresentato dalle comorbidità (cardiovascolari, neoplastiche, osteoarticolari e così via). Nei casi in cui non siano presenti comorbidità importanti è effettivamente possibile prendere in considerazione quest'eventualità; va comunque fatto presente al paziente che le possibili complicanze (ad esempio relative all'intervento chirurgico) possono essere molto gravi e comportare rischi per la vita. Deve quindi essere fatta una valutazione dei problemi presenti nel trattamento dialitico e messi a confronto con i potenziali rischi del trapianto; nel caso in cui la dialisi sia clinicamente ben tollerata e psicologicamente accettata il trapianto è da sconsigliare; nel caso in cui la dialisi sia mal tollerata sia dal punto di vista clinico che psicologico, allora può essere intrapresa anche la strada del trapianto.
    
    

89. Trapianto renale prima della dialisi. 
    
    Domanda: Ho un'insufficienza renale di grado medio (creatininemia 3 mg/dl). Assumo ACE inibitori e vasodilatatori e osservo una dieta priva di grassi, non fumo da 30 anni non ho mai bevuto superalcolici se non in rare occasioni. Mi è stato prospettato un peggioramento lento ma irreversibile della funzione renale e mi è stato proposto un eventuale trapianto solo dopo l'avvio della dialisi. E' mai possibile che per rientrare negli elenchi dei possibili fruitori di trapianto ci si debba prima ridurre ad essere schiavi di una macchina? 
    
    Risposta: Molti pazienti affetti da insufficienza renale si pongono i suoi stessi problemi, sulla base di una concezione un po' "consumistica" del proprio corpo. Il fatto che i suoi reni funzionino in maniera insufficiente non implica automaticamente che non funzionino per niente e siano quindi da buttar via sostituendoli con un "ricambio nuovo". Nella sua lettera purtroppo non è chiaro da quanto tempo lei presenta l'insufficienza renale, che velocità ha la sua progressione, quale è la malattia renale che l'ha determinata. Ci sono patologie renali che presentano un'evoluzione molto veloce, altre che progrediscono molto lentamente, tanto da permettere una buona qualità di vita per anni. Non bisogna infatti trascurare il fatto che un trapianto renale non garantisce necessariamente una funzione renale normale (anzi una consistente percentuale di pazienti trapiantati presenta una lieve insufficienza renale come effetto della terapia immunosoppressiva) e in ogni caso necessita, per il suo funzionamento, dell'assunzione a tempo indeterminato di più farmaci, che hanno il compito di impedire reazioni di rigetto e che presentano purtroppo anche effetti collaterali. Una corretta gestione dell'insufficienza renale è quindi quella che cerca di conservare per il più lungo tempo possibile la funzione dei reni propri del paziente. Il trapianto, come la dialisi, è una terapia "di sostituzione" dei reni propri non più funzionanti. Prima di affrontare un'ipotesi di trapianto, inoltre, è necessaria una serie di esami che permettano di escludere la presenza di patologie a carico di altri organi (cuore, arterie, polmoni, fegato, etc.), che potrebbero creare problemi al paziente nel corso dell'intervento chirurgico o in seguito alla terapia immunosoppressiva. Il fatto di inserire in lista d'attesa per trapianto renale i pazienti solo dopo l'inizio della dialisi è giustificato in buona parte dai motivi di cui sopra, e in parte anche dall'esigenza di non penalizzare persone che aspettano un trapianto anche da anni, che verrebbero a "concorrere" con pari possibilità con persone che invece la dialisi non l'hanno ancora iniziata. L'attività di trapianto in Italia ha fortunatamente presentato un forte sviluppo negli ultimi anni. Attualmente sono operanti circa 40 centri trapianto in Italia, con risultati superiori a quelli della media europea, secondo i dati del Centro Nazionale Trapianti. Per quanto riguarda la percentuale di donatori, mentre prima eravamo fanalino di coda dell'Europa, siamo attualmente al quarto posto, passando da 5,8 donatori per milione di abitanti nel 1992 a 18,1 nel 2002. Questi risultati sono dovuti a un miglioramento dell'organizzazione per il reperimento degli organi e, in contemporanea, a una crescita della coscienza dei cittadini sulla donazione d'organo. Se e quando lei avrà bisogno di un trapianto renale, quindi, e se ovviamente non presenterà controindicazioni all'intervento, penso avrà possibilità maggiori di essere trapiantato, anche in Italia, di un paziente che si sia trovato nella stessa situazione alcuni anni fa.
    
    

90. Accessi vascolari complessi
    
    Domanda: Un nostro amico è dializzato da 10 anni. Un mese fa ha presentato una trombosi della fistola al braccio sinistro. Un intervento di disostruzione ha avuto esito negativo. La settimana scorsa gli è stata impiantata una protesi al braccio destro. Il decorso post-operatorio va bene, ma per poter utilizzare il braccio per la dialisi ci vorrà ancora un mese. Nel frattempo, il nostro amico utilizza un catetere in vena femorale. Ieri è tornato a casa dall'ospedale sconsolato e stanco ed è per questo motivo che ci permettiamo di scriverVi, perché vorremmo avere l'indicazione di un centro specializzato (possibilmente nel nord o centro Italia) per i dializzati. 
    
    Risposta: La spiacevole situazione del vostro amico purtroppo non è né rara né infrequente. Siamo certi che i colleghi che si sono fatti carico fino ad ora degli accessi vascolari del vostro amico si sono addossati, insieme con Voi, la preoccupazione di risolvere un caso evidentemente non facile. Ci sembra però di capire che il problema sia stato risolto e che l'utilizzo del nuovo accesso richieda solo qualche settimana di attesa. L'uso temporaneo di un vaso dell'arto inferiore, anche se disagevole per il paziente, è probabilmente il male minore. Se la condizione attuale è quella descritta nella vostra lettera, non ci sembra utile, per ora, il ricorso ad altri centri specializzati, in quanto il centro di appartenenza del vostro amico si è dimostrato all'altezza della situazione. Se, invece, la vostra richiesta è finalizzata ad individuare un Centro a cui richiedere un ulteriore parere sul caso, riteniamo che il nefrologo che ha in cura il vostro amico non abbia difficoltà a indicare un centro di riferimento per gli accessi complessi. La lista di quelli che chiamate "centri specializzati" nel centro-nord è lunga e nel citarla rischieremmo sempre di dimenticarne qualcuno. Inoltre, essa è certamente nota anche al centro che ha in cura il vostro amico.
    
    

91. Cisti renali e ipertensione arteriosa
    
    Domanda: A mia madre, di 57 anni, hanno riscontrato 2 cisti renali (parietali) di circa 1 cm. Inoltre, da qualche mese, sono comparsi sbalzi di pressione che la portano a massime e minime molto alte rispetto alle sue condizioni di pressione tradizionalmente bassa. Il medico generico le ha detto che sarebbe opportuno asportare le cisti. Avrebbe un consiglio da darmi ed eventualmente una struttura da indicarmi?
    
    Risposta: E' prassi consolidata che le cisti renali vadano asportate in presenza di tre condizioni: dolore, complicazioni infettive o emorragiche, complicazioni degenerative. Nel caso da lei riportato non si è verificata nessuna delle tre condizioni. Le cisti sono "piccole" e non provocano dolore difficile da controllare, né sangue nelle urine. Non sono infette, cioè non danno febbre, non contengono al loro interno materiale infetto, né sembrano avere caratteristiche sospette per alterazioni tumorali. 
    L'ipertensione può in rarissimi casi derivare dalle cisti, purché siano voluminose e tali da stringere i vasi interni del rene. L'asportazione di una cisti non complicata pone maggiori rischi chirurgici che non benefici per la salute. La causa dell'ipertensione va ricercata in altre condizioni, per esempio la possibilità che ci sia un irregolare flusso vascolare al rene, condizione che si può facilmente identificare ed escludere con un ecoDoppler renale. 
    
    

92. Uso di antiaggreganti in dialisi
    
    Domanda: Sono un uomo di 68 anni affetto da IRC da circa 3 anni, in trattamento emodialitico
    da circa un mese con fistola vicino al polso. Da 15 giorni ho cominciato ad assumere 1 compressa di ticlopidina. Ieri, durante l' evacuazione delle feci ho notato che erano molto scure e dopo cena mi sono sentito molto male, ho rimesso e ho notato anche qui presenza di sangue. Il medico mi ha detto di interrompere per qualche giorno la ticlopidina e mi ha prescritto dell'omeprazolo. All'esame delle feci è stata dimostrata la presenza di sangue e l'emoglobina è scesa da 10 a 9. Come devo comportarmi? Devo effettuare ulteriori accertamenti? Posso riprendere ad assumere ticlopidina o esistono farmaci alternativi? E' possibile che la ticlopidina possa causare piccole ulcere gastriche o duodenali?
    
    Risposta: E' opportuno che lei esegua un'esofagogastroscopia per escludere la presenza di un'ulcera o di una duodenite che abbia determinato il sanguinamento in occasione della somministrazione della ticlopidina. In caso di riscontro di una di queste anomalie dovrà seguire un ciclo adeguato di trattamento. Per quanto riguarda l'uso della ticlopidina bisogna fare una valutazione dei rischi e dei benefici, tenendo conto di una seri