Società Italiana di Nefrologia

Pagina a cura di Alberto Giangrande Giuseppe Quintaliani

 

I provvedimenti regionali di accreditamento istituzionale per la dialisi in Italia.

Giuseppe Quintaliani, Michele Virgilio*, Antonio Perelli^, Chiara Camiletti⁺,

SC Nefrologia Perugia° e Molfetta*, Assessorato Sanita’ Umbria^, ASSR⁺

 

tabella sinottica riassuntiva

 

 

L'idea di di accreditamento origina (come quasi tutti i sistemi di accreditamento) dall'impegno assunto all'inizio del secolo dall'American College of Surgeon a "standardizzare la struttura ed il modo di lavorare degli ospedali, per far sì che le istituzioni con ideali più elevati abbiano il giusto riconoscimento davanti alla comunità professionale e che le istituzioni con standard inferiori siano stimolate a migliorare la qualità del loro lavoro. In tal modo i pazienti riceveranno il trattamento migliore e la gente avrà qualche strumento per riconoscere quelle istituzioni che s'ispirano ai più alti ideali della medicina" (Terzo Congresso dei Chirurghi del Nord America, 1912). Su questi principi, nel 1951 nasce la Joint Commission on Accreditation of Hospital (JCAH) che nel giro di due anni (1953) pubblica i suoi primi "Standards for Hospitals Accreditation", riguardanti requisiti minimi di strutture e competenze degli enti erogatori di servizi sanitari, fino ad arrivare al 1965 quando, attraverso il Medicare Act (e con il successivo programma Medicaid), lo Stato federale riconosce la validità all'accreditamento rilasciato dalla JCAH (attualmente 42 Stati riconoscono l'accreditamento da parte della JCAHO) E' proprio in conseguenza dell'attivazione dei programmi Medicare e Medicaid (che finanziano a livello federale l'assistenza ospedaliera per anziani ed indigenti) che la politica di accreditamento si evolve passando dalla logica dei requisiti minimi a quella degli standard mirati a "promuovere e mantenere una grande qualità delle cure, attraverso l'analisi, il controllo e la valutazione delle pratiche cliniche esistenti". E non e' a caso che, attualmente, negli USA, solo consultando internet, si possono avere informazioni qualitative sul tipo di assistenza dialitica offrono i centri dialisi americani . Questa e' la storia remota dell'accreditamento cosi' come si e' sviluppata negli USA, ma anche in Europa si e' recepito il problema cosi' come in Italia che, prima timidamente e poi, del tutto recentemente, con qualche convinzione in piu' ha avviato la lunga strada verso l'accreditamento delle strutture sanitarie.

Tracciamo qui, anche per brevita', solo alcune caratteristiche che legano le leggi regionali per quello che riguarda l'accreditamento della dialisi in Italia. Nella tabella I abbiamo riportato in maniera sinottica tutte le caratteristiche che sono, a vario titolo, normate dalle varie Regioni. Abbiamo preso come punto di riferimento gli standard e criteri da perseguire nei centri pubblici. Nella sezione seguente abbiamo invece voluto enfatizzare le politiche, la missione, gli obiettivi e finalita' delle leggi di norma o di accreditamento in modo da sottolineare, quando possibile, lo sforzo che il legislatore ha fatto per garantire un giusto cammino verso un sistema che potesse garantire non solo l'equo accesso alle risorse, ma anche un percorso di miglioramento continuo della qualita' . Le regioni che mancano all'appello sono ancora tante, anche se in quasi tutte, le norme delle regioni piu' avanzate, hanno fatto scuola imponendo modelli strutturali ed organizzativi che, sostanzialmente, se non in rarissime eccezioni che riconoscono interferenze politiche evidenti, non si discostano da quelli definiti in questa breve disamina. 

Toscana 

La Toscana ha una legge di accreditamento molto scarna (Deliberazione del Consiglio Regionale n. 221 del 26 luglio 1999 "Requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi delle strutture pubbliche e private per l'esercizio delle attività sanitarie" .) Per la politica fa espresso riferimento al Piano Sanitario per il triennio 1999-2001 che traccia i principi guida, per quello che riguarda la dialisi : a) centralità del paziente nell'organizzazione dei servizi rivolti ai soggetti nefropatici cronici; b) coordinamento ed integrazione tra i diversi livelli in cui si articola l'assistenza ai pazienti. Anche le finalita' sono espresse in chiaro: 1) La prevenzione delle nefropatie; 2) il monitoraggio sul territorio regionale dell'evoluzione della patologia; 3) lo studio dei fattori di rischio; 4) la realizzazione di attività mirate di educazione sanitaria; 5) il miglioramento delle condizioni di vita dei nefropatici cronici, assicurando loro una vita personale, familiare e di relazione sociale per quanto possibile normale; 6) la realizzazione di interventi sanitari che forniscano risposte adeguate alle condizioni cliniche e alle esigenze individuali; 7) il potenziamento dell'attività di dialisi in sedi non ospedaliere, incentivando la dialisi peritoneale; 8) l'incremento della capacità di accoglienza dei centri nei confronti di utenti occasionali, anche sperimentando progetti ad hoc; 9) il miglioramento del livello assistenziale anche per quanto attiene agli aspetti umani legati all'assistenza : relazione con l'utente, maggiore attenzione alla gradevolezza dell'ambiente; 10) lo sviluppo dell'attività di trapianto renale. All'uopo traccia gli attori che partecipano al perseguimento degli obiettivi e che sono: a) Medico di medicina generale e pediatra di libera scelta; b) Aziende sanitarie attraverso i propri servizi deputati a livello territoriale e ospedaliero: c) Distretto d) Strutture di Nefrologia - Dialisi semplici, con dialisi pediatrica e con trapianto d) Associazione nazionale emodializzati. Le competenze assegnate sono: 1) ricovero per diagnosi e terapia in degenza ospedaliera; 2) attività di day-hospital nefrologico e ambulatorio nefrologico; 3) attività di dialisi ospedaliera ed extraospedaliera; 4) attività di assistenza domiciliare in collaborazione con i servizi territoriali di base; 5) attività di plasma treatment; 6) selezione pazienti per l'inserimento e permanenza nelle liste di attesa per trapianto renale e trapianto di rene - pancreas; 7) attività ambulatoriale per trapianti renali stabilizzati; 8) diagnosi e terapia dell'ipertensione arteriosa; 9) consulenza nefrologica; 10) educazione igienico - dietetica, studio metabolico della nefrolitiasi; 11) interventi di prevenzione delle nefropatie individuali e collettivi; 12) applicazione di protocolli per la prevenzione primaria e secondaria elaborati sulla base di linee guida della commissione regionale; 13) elaborazione di proposte in ordine all'aggiornamento e riqualificazione professionale; 14) attivazione di corsi di addestramento del personale e dei pazienti alle varie tecniche dialitiche; 15) invio dati per il registro regionale dialisi e trapianto, con referente ufficiale per ogni centro; 16) servizio di guardia medica telefonica nel centro di riferimento durante gli orari di effettuazione della dialisi presso i centri periferici; 17) attività di collaborazione con il paziente per organizzare spostamenti di lungo periodo per soggiorni estivi ai sensi delle direttive regionali. " Come si vede e' un percorso del tutto diverso da quello delle marche e che riflette un desiderio di legiferare in maniera molto autonoma. Non sembrano esserci riferimenti al DPR 14.01.1997 per i requisiti dell'accreditamento. 

Marche 

La regione Marche ha molto e molto bene lavorato nel campo dell'accreditamento. Cita espressamente obiettivi e scopi, non tralasciando di nominare l'appropriatezza, il miglioramento continuo e la qualita' delle strutture. Nella Legge regionale 16 marzo 2000, n. 20. che Disciplina in materia di autorizzazione alla realizzazione e all'esercizio, accreditamento istituzionale e accordi contrattuali delle strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private. Si enunciano le Finalità e le definizioni: 1) La Regione garantisce attraverso gli istituti dell'autorizzazione alla realizzazione e all'esercizio dell'attività sanitaria e socio-sanitaria, dell'accreditamento istituzionale e degli accordi contrattuali, l'erogazione di prestazioni efficaci e sicure, il miglioramento continuo della qualità delle strutture sanitarie e socio-sanitarie nonché lo sviluppo sistematico e programmato del servizio sanitario regionale. 2) Per autorizzazione si intendono i distinti provvedimenti che consentono la realizzazione di strutture e l'esercizio di attività sanitarie e socio-sanitarie da parte di soggetti pubblici e privati. 3) Per accreditamento istituzionale si intende il provvedimento con il quale si riconosce alle strutture pubbliche e private già autorizzate lo status di potenziali erogatori di prestazioni nell'ambito e per conto del servizio sanitario nazionale 4) Per accordo contrattuale si intende l'atto con il quale la Regione e le Aziende USL definiscono, con i soggetti accreditati pubblici e privati, la tipologia e la quantità delle prestazioni erogabili agli utenti del servizio sanitario regionale, nonché la relativa remunerazione a carico del servizio sanitario medesimo nell'ambito di livelli di spesa determinati in corrispondenza delle scelte della programmazione regionale. Nelle norme per l'accreditamento e' molto puntuale e precisa e fissa che: "La rete dei servizi di dialisi della Regione Marche è costituita da: ? Centro di Dialisi ambulatoriale ? Servizio di Dialisi Ospedaliero (che presiede, tra l'altro, a tutte le attività assistenziali domiciliari e in RSA, nonché a quelle svolte dal Centro Dialisi Assistenza Limitata) ? Centro Dialisi Assistenza Limitata e Centro Dialisi Assistenza Decentrata. I requisiti minimi del Centro Dialisi Assistenza Decentrata sono gli stessi del Centro Dialisi Assistenza Limitata con l'aggiunta che i primi devono assicurare un'assistenza medica a copertura dei turni dialitici." La cosa piu' importante della Regione Marche e' che viene fissata anche una check-list per poter procedere praticamente all'accreditamento (DGR 1889/2001 - Manuale di accreditamento). 

Campania 

La regione Campania arriva per ultima alle norme per l'accreditamento (DELIBERAZIONE N. 7301; BUR 11.gennaio 2002 ) per l'esercizio delle attivita' ambulatoriali. Si riferisce espressamente al DPR 14.01.1997 e traccia, con molta forza ed autorevolezza, un percorso per quello che riguarda l'accreditamento che richiama i valori della qualita' e del governo delle risorse "Introduzione La Regione Campania garantisce, attraverso l'istituto dell'autorizzazione alla realizzazione e all'esercizio di attività sanitarie e/o socio-sanitarie, l'erogazione di prestazioni vigilando sulla loro qualità e sul miglioramento continuo delle strutture attraverso uno sviluppo sistematico e programmato del servizio sanitario regionale. Con il presente documento vengono definiti i requisiti minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi specifici richiesti per la realizzazione e l'esercizio delle attività sanitarie e/o socio-sanitarie delle strutture pubbliche e private della Regione Campania e le relative procedure di autorizzazione. Per i requisiti minimi generali si fa rinvio a quelli previsti dal DPR 14 gennaio 1997 recante "Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni in materia di requisiti strutturali tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private" nonché, per ciò che concerne - segnatamente - i requisiti minimi strutturali e tecnologici generali, alle specifiche norme nazionali, regionali e locali e, per la prevista parte di competenza, alle disposizioni internazionali. Attraverso l'istituto dell'autorizzazione si perseguono le seguenti finalità: - garantire il raggiungimento degli obiettivi che ciascuna delle fondamentali funzioni assistenziali del S.S.N. deve conseguire, secondo le indicazioni ministeriali e il Piano sanitario nazionale; - garantire il raggiungimento degli obiettivi fondamentali di prevenzione, cura e riabilitazione definiti dal Piano sanitario regionale; - assicurare l'adeguamento delle strutture e delle attrezzature al progresso scientifico e tecnologico; - assicurare l'applicazione delle disposizioni comunitarie in materia; - garantire l'osservanza delle norme in materia di protezione antisismica, antincendio, acustica, sicurezza e continuità elettrica, sicurezza antinfortunistica, igiene dei luoghi di lavoro, protezione dalle radiazioni ionizzanti, eliminazione delle barriere architettoniche, smaltimento dei rifiuti, condizioni microclimatiche, impianti di distribuzione dei gas, materiali esplodenti, anche per assicurare condizioni di sicurezza sia agli operatori che agli utenti del servizio; - garantire il rispetto dei piani e dei regolamenti edilizi di cui sono dotati i Comuni nei quali si vanno a realizzare strutture, anche attraverso la verifica ed il rilascio di idonee certificazioni da parte del Comune, in assenza degli strumenti urbanistici occorrenti; - prevedere l'articolazione delle strutture sanitarie in classi differenziate in relazione alla tipologia delle prestazioni erogabili; garantire la qualità delle prestazioni erogate. In ottemperanza al DPR 14.01.1997 il documento prende in esame: A. Politica, obiettivi ed attività: Occorre definire le politiche complessive della struttura stessa, esplicitare gli obiettivi che intende raggiungere, definendo la tipologia e i volumi delle prestazioni e dei servizi che intende erogare, l'organizzazione interna determinando l'organigramma e i livelli di responsabilità. B. La struttura organizzativa Occorre definire l'organizzazione e le modalità con le quali si intendono garantire l'assistenza e le prestazioni correlate all'autorizzazione (orari di apertura, modalità di accesso, ecc.). Ogni struttura dovrà comunque prevedere procedure per i casi di urgenza. C. Gestione delle risorse umane Occorre indicare le generalità, le qualifiche e il ruolo professionale degli operatori della struttura, tenendo presenti i volumi e le tipologie di attività individuate. D. Gestione delle risorse tecnologiche …omissis….. E. Gestione, valutazione e miglioramento della qualità, linee guida e regolamenti interni Il legale rappresentante è responsabile della individuazione di condizioni organizzative che facilitino il miglioramento dei processi di erogazione dei servizi e dei programmi di valutazione e miglioramento delle attività. Ogni struttura effettua al proprio interno o partecipa ad almeno un progetto di valutazione e verifica di qualità, favorendo il coinvolgimento di tutto il personale. Tale attività sarà utilizzata anche per lo studio dell'appropriatezza nell'utilizzo delle risorse, con particolare riferimento agli episodi di ricovero e all'utilizzo di tecnologie complesse omissis… Ogni struttura deve prevedere regolamenti interni e linee guida, per lo svolgimento delle procedure tecniche, facilmente accessibili e a conoscenza degli operatori. F. Sistema informativo" In ultimo arriva alle norme per i centri di dialisi ambulatoriali: "SERVIZI DI DIALISI La dialisi è un trattamento terapeutico ambulatoriale per pazienti affetti da insufficienza renale in fase uremica che può essere effettuato in ambito ospedaliero o extraospedaliero, valutate le condizioni del paziente da parte del medico nefrologo o comunque sotto la responsabilità dello stesso specialista." 

Basilicata 

La regione non fissa principi ne' norme particolari di riferimento. Scrive le norme per l'accreditamento delle strutture enunciando che : la nefrologia, per la numerosita' e complessita' dei servizi che e' chiamata ad assicurare, deve attuare una struttura organizzativa di tipo reticolare, utile a consentire la massima integrazione fra i diversi "livelli" di erogazione del servizio. Traccia poi le varie tipologie di servizi che possono assicurare l'obiettivo preposto. Unita' Operativa di nefrologia e dialisi con Sezione di degenza e Sezione di dialisi Unita' Operativa di nefrologia e dialisi decentrata con Sezione di degenza e di dialisi CAD e UAL (CAL), Terapia domiciliare e RSA, Strutture Private 

LAZIO I

l Lazio e' la prima regione ad affrontare in maniera completa e precisa il problema della dialisi. Fin dal 1995 con la famosa legge regionale 1650 si fissarono i requisiti che avrebbero dovuto avere le strutture che erogano il trattamento dialitico. Cio' rende questa legge una vera pietra miliare nella storia della dialisi in Italia in quanto molti si sono riferiti ad essa in mancanza di altre norme. Dall'altro soffre di una certa vetustita' in un settore che ha fatto passi di gigante e che con il famoso dpr 97 ha tracciato regole e norme ben definite soprattutto in tema di politica, gestione del personale etc. Il motivo per cui si pose la necessita' di ricorrere ad una normativa precisa ed esausitiva e' spiegata nella stessa legge che si riferisce ad "irregolarita' sia sotto il profilo della qualita' della assistenza che del rispetto della normativa" nonche' ad "autorizzazioni rivelatesi inefficaci". Si ravvede quindi la necessita' di "uniformare i criteri7requisiti necessari ad ottenere l'autorizzazione dell'esercizio della attivita' dialitica al fine di garantire un adeguato livello di qualita' delle prestazioni". In ogni caso la legge e' molto precisa, fissa in maniera assolutamente esaustiva i vari parametri sia strutturali che organizzativi da prendere in considerazione per l'esercizio della dialisi . Nel PSR pur assumendo la notevole importanza della legge 1650/95 che ha fissato requisiti uniformi per tutti, la regione Lazio, anche considerando il notevole numero di centri dialisi privati, si pone ulteriori obiettivi: a) attivazione di una rete di strutture eroganti la dialisi in modo da renderla distribuita su tutto il territorio, B) riduzione dei pazienti che arrivano in uremia all'osservazione del nefrologo, C) offrire trattamenti diversificati in pazienti con differenti gravita' della malattia (si definiscono in questo ambito i pazienti "ad alto rischio: uremici cronici con piu' fattori comorbidi, IRA, trapiantati con complicanze) D) favorire l'addestramento e l'aggiornamento degli operatori della sanita' E) distribuzione del trattamento tale da agevolare l'accesso dei pazienti che risultano sempre piu' anziani F) garantire la qualita' e l'appropriatezza delle prestazioni anche in base alle linee guida della SIN, G) sviluppare la dialisi domiciliare. Come si puo' vedere obiettivi ambiziosi che pongono comunque tale PSR tra i migliori in termini di puntualizzazione della politica, della mission e del miglioramento continuo. Per attuare quanto dichiarato, oltre alla adozione e alla ripuntualizzazione delle norme presenti nella LR 1650/95, il PSR Laziale si avvale della creazione di "centri di riferimento" con il compito di: 1. formulare strategie di intervento e di educazione e di ricerca 2. vigilare sulle liste di attesa dei trapianti 3. diffondere l'uso della dialisi domiciliare Per questi centri, che vengono identificati in numero di uno almeno per ogni ASL, e che sono posti all'interno di strutture ospedaliere, si formulano criteri e standard piu' elevati rispetto ai centri periferici di secondo livello e delle strutture private. In particolare · devono offrire la propria attivita' 365 giorni l'anno di giorno e notte, · devono effettuare piu' turni giornalieri (di norma 2) · possono avere diffusione territoriale con CAL e CAD · devono diffondere l'uso della dialisi domiciliare e la formazione del personale e dei pazienti rispetto a queste nuove metodiche. Oltre ai centri di riferimento l'attivita' dialitica viene svolta dai centri di dialisi che debbono avere i requisiti fissati dalla 1650/95 e che, se in ambiente pubblico, devono anch'essi avere livelli di attivita massimale. Una cosa molto interessante del PSR laziale e' che, unico, almeno a nostra conoscenza, fissa alcuni parametri molto importanti in generale, 1. possono e debbono trattare pazienti acuti 2. trattano pazienti in dialisi peritoneale domiciliare 3. assicurano la loro attivita' 24 ore su 24. ma anche rispetto alla definizione di CAD e CAL: possono organizzare e gestire CAL e CAD ma, ed e' questa la novita' importante praticamente unica nel panorama italiana, stabiliscono che i pazienti che si trattano nei CAD sono quelli che insistono nell'area assistita non possono essere trattati soggetti a rischio definito con potenziale necessita' di emergenza a carattere polidisciplinare, che devono quindi essere trattati nei centri di riferimento!! se nell'area assistita da un CAD la richiesta si rivelasse particolarmente elevata il CAD deve essere tramutato in servizio di nefrologia e dialisi!!!! L'importanza di tale norma e' che riconosce una diversita' di densita' assistenziale tra i vari centri di dialisi che possono trattare quindi pazienti diversi sulla base delle caratteristiche cliniche che possono anche mutare nel corso degli anni di trattamento. Per la verita' a noi sembra una norma molto saggia, molto utile e molto necessaria che purtroppo non e' stata recepita da altri assessorati. I centri di riferimento pubblici sono anche individuati come tutor e garanti della qualita' nei confronti dei centri privati che debbono assoggettarsi a visite periodiche di controllo ispettivo. 

Emilia Romagna: 

Tralasciamo in questo ambito le norme della Emilia Romagna perche' trattate altrove nello stesso numero speciale del GIN. Se ne conosce solo una copia preliminare (anche se quadi definitiva) che forse necessita di lievissimi ritocchi per arrivare alla definitiva adozione. Ricordiamo solo che sono un documento completo, ben articolato, con precisi riferimenti alla normativa vigente e che saranno sicuramente un aiuto e una traccia indispensabile per chi vorra' avere un buon esempio da seguire. Conclusioni: In conclusione si puo' dire che in tutte le regioni dove si e' fatto lo sforzo di tracciare un percorso verso l'accreditamento cio' e' stato determinato dalla coscienza che solo norme ben precise e chiare possono permettere quello che il PSN all'art 1, recita testualmente: Il Servizio sanitario nazionale assicura, attraverso risorse pubbliche, uguali opportunità di accesso ai servizi sanitari necessari per la promozione, ... omissis…. I livelli essenziali di assistenza da garantire uniformemente su tutto il territorio nazionale sono individuati in quanto necessari, per rispondere ai bisogni fondamentali di promozione, mantenimento e recupero delle condizioni di salute della popolazione, nonché appropriati, rispetto alle specifiche esigenze di salute delle persone e alle modalità di erogazione dell'assistenza. Speriamo solo che altre regioni abbandonino piccole faide politiche e locali per avviarsi verso procedure di accreditamento visto come strumento di miglioramento continuo della qualita'

 

 

 

 

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