Bur Umbria  2.2.2000 Atto di indirizzo programmatico generale (Cap. 5.2 PSR 1999-2001) 3) LOTTA ALLE NEFROPATIE Commissione tecnica composta da: ASL 1:         dott.          Luciano      GIOMBINI ASL 2:         dott.          Antonio      SELVI                     dott.         Attilio         LOSITO     ASL 3:         dott.          Mario         TIMIO ASL 4:         dott.          Giuseppe   ALOISIO AOPG:         dott.         Umberto     BUONCRISTIANI                     dott.         Giuseppe    QUINTALIANI AOTR:         dott.         Maurizio    STANDOLI   Ass.Sanità:   sig.ra       Rosina        MARINI                     dott.         Antonio      PERELLI                     dott.         Carlo          ROMAGNOLI (coordinatore GdL)                     dott.         E.A.H.        SALAH                     sig.ra        Mara          ZENZERI FIMG           dott.         Sabatino     ORSINI FEDERICI   SIMG           dott.         Tiziano       SCARPONI     ANED          sig.           Felice         DE SANTIS   Indice A) Cornice B)Problemi di salute A) Obiettivi di salute D) Assetti organizzativi generali D.1) Articolazione delle attività nefrologiche D.2) Integrazione delle competenze tra aziende ospedaliere e aziende territoriali E) Sistemi operativi tecnico - specifici: protocolli e linee guida   F) Sistemi operativi per l'appropriatezza gestionale F.1) Attribuzione e gestione delle risorse F.2) Sistemi di contabilità F.3) Valutazioni di processo e di esito F.4) Accreditamento strutturale e professionale e  formazione continua F.5) Supporti conoscitivi: epidemiologia, sistema informativo, ricerca G) Manutenzione dei climi organizzativi e gestione dei ruoli esterni H) Calendario degli impegni per il triennio di vigenza del piano   A) Cornice La situazione regionale, relativamente al capitolo dei pazienti dializzati e delle patologie collegate è ben illustrata dal "Registro Umbro di Dialisi e Trapianto" (RUDT) nato nel 1993 con un progetto finalizzato dell'Assessorato alla Sanità della Regione Umbra, ufficializzato in data 16.6.1997 e che ha raggiunto il quinto anno di attività con la raccolta dei dati 1998; attualmente il RUDT è in fase di ristrutturazione sia per quello che riguarda la distribuzione dei dati sia per quello che riguarda la elaborazione statistico - epidemiologica, in modo da avere sempre in tempo reale la situazione e da poter distribuire aggiornamenti, tabelle (e quant'altro possa essere utile alla uniformità dei dati) a tutti i potenziali utilizzatori (operatori e associazioni) in maniera assolutamente trasparente ed automatica. I centri dialisi umbri (che partecipano tutti alla raccolta dei dati del registro) sono riportati nella tabella seguente, Dalla tabella si nota che solo quattro centri di Nefrologia e Dialisi sono autonomi (Perugia. Terni. Foligno, Orvieto), due sono ad assistenza decentrata (con presenza di medico ad ogni seduta) (Amelia, Spoleto), tre sono aggregati ad un reparto di medicina (Marsciano, Gubbio e Città di Castello), ma solo l'ultimo di essi e' sostanzialmente autonomo per quello che riguarda la attività nefrologica e dialitica (ambulatorio specialistico, reperibilita' 24 ore su 24 etc). La dotazione di posti letto regionali per la degenza nefrologica è di circa 42 posti (più alcuni siti nelle varie medicine); la disponibilità di posti letto per la dialisi e' di 133 . In Umbria e' attivo anche un centro trapianti presso l'Azienda Ospedale di Perugia. Dal 1988, (anno in cui e' stato effettuato il primo trapianto) ne sono stati effettuati 138 cosi' distribuiti a secondo delle zone di provenienza E' da notare che  ben 23 pazienti su 138 provenivano da fuori regione; ciò nonostante l'Umbria ha un saldo negativo poiché ben 42 pazienti sono stati trapiantati nello stesso periodo in strutture fuori regione (9 all'estero). Per quello che riguarda la dialisi i dati dimostrano un continuo incremento di pazienti con incidenza e prevalenza superiori alle medie nazionali. Attualmente tutti i pazienti bisognosi di trattamento sono dializzati in centri umbri senza ricorrere a strutture extra regionali. I dati dimostrano tuttavia che senza una riorganizzazione dei centri dialisi, in attesa che siano stabilite regole precise per l'accreditamento, ci si potrà trovare in tempi molto rapidi al completo collasso delle strutture incapaci di accogliere ulteriormente pazienti bisognosi di emodialisi. E' infatti facilmente dimostrabile che il numero di pazienti trattati è superiore a quello che i posti letto dialisi permetterebbero; lo iato è colmato con il ricorso alla dialisi domiciliare, che diventa quindi una delle soluzioni da razionalizzare ed incentivare ulteriormente, nell'ambito di una scelta libera, informata e consapevole del pz. assistito. Solo in quattro centri si effettua dialisi domiciliare sia essa extra corporea e/o peritoneale (Perugia, C. Castello, Foligno, Terni); ciò nonostante la prevalenza di dialisi domiciliare sul totale dei trattamenti dialitici è pari a circa il 19% e quindi superiore a quella richiesta dal vecchio piano sanitario nazionale. Anche in questo l'Umbria si pone tra le regioni più' attente alle esigenze dei pazienti e della società' offrendo la  più ampia gamma possibile di trattamenti personalizzati. L'età media dei pazienti trattati al momento dell'ingresso in dialisi non ha subito grandi modificazioni negli anni considerati, ciò potrebbe voler dire che non è stato fatto abbastanza per controllare la velocità della progressione della malattia verso la dialisi. Questa ipotesi potrebbe essere confermato dal fatto che solo un paziente su tre è stato seguito regolarmente dal nefrologo prima dell'ingresso in dialisi. L'elevata percentuale di pazienti che giungono alla dialisi con una diagnosi sconosciuta - e cioè troppo tardi perché possa essere intrapreso un iter diagnostico corretto per la individuazione della malattia di base - rileva le carenze di interfaccia tra  domanda ed offerta di assistenza. CAUSE DI INGRESSO IN DIALISI (Pazienti entrati in dialisi dal 1.1.1994): DIAGNOSI Totale SISTEMICHE 6,25% DIABETE 9,36% NEFR. EREDIT 10,31% ALTRE 10,94% VASCOLARI 11,56% NEFR. INTERST. 15,31% SCONOSCIUTE 18,13% GLOMERULONEFRITI 18,13% TOTALE COMPLESSIVO 100,00% Si riportano infine, a titolo di paragone, i dati del registro nazionale di dialisi e trapianto con dati riferiti al 1997 ultimo anno di cui sia disponibile la raccolta dei dati a livello nazionale con dati inerenti prevalenza, incidenza. B) I PROBLEMI DI SALUTE Nell'ambito della predisposizione del presente atto di indirizzo programmatico generale, assumono rilievo i seguenti problemi di salute: ·    Il continuo aumento dell'incidenza dei casi di uremia terminale in Italia in generale e nella Regione Umbria in particolare, con conseguente aumento del divario tra risorse disponibili e necessità assistenziali. n La elevata comorbilità associata alla uremia terminale con risultante aumento dei tassi di ospedalizzazione. n L'alta mortalità dei pazienti in terapia dialitica. ·    Il costo elevato a carico del SSR della terapia sostitutiva della fase terminale delle malattie renali. §   La possibilità, di prevenire e/o ritardare l'arrivo del paziente nefropatico alla terapia sostitutiva e che consiste nella dialisi o nel trapianto d'organo. §   Le nefropatie, come malattie invalidanti e le relative conseguenze per il paziente stesso, per i  familiari e per il servizio sanitario. C) OBIETTIVI DI SALUTE · Riduzione della incidenza di uremia terminale nella regione. · Riduzione della mortalità dei pazienti in trattamento dialitico. · Miglioramento della qualità della vita dei pazienti in trattamento dialitico · Aumento del numero di trapianti renali. D) ASSETTI ORGANIZZATIVI GENERALI Fatte salve le ulteriori puntualizzazioni che deriveranno dalla applicazione della legge 229/99 alla normativa regionale, si forniscono le seguenti indicazioni di carattere generale sugli assetti organizzativi La implementazione, nella erogazione assistenziale, degli interventi di prevenzione e terapia prevederà un loro inserimento nella realtà organizzativa delle strutture dipartimentali. Solo queste possono infatti fornire la necessaria interdisciplinarietà  indispensabile ai diversi momenti di prevenzione e terapia. Il consultorio genetico parteciperà alla fase di prevenzione delle malattie eredo famigliari  con tutto il supporto diagnostico e psico sociologico necessario. Le unità di medicina vascolare opereranno in stretto contatto con il nefrologo nella prevenzione della evoluzione delle malattie vascolari renali. I servizi di diabetologia  opereranno di concerto con le unità nefrologiche  nella prevenzione della evoluzione della nefropatia diabetica. I servizi dietetici forniranno il loro contributo ai diversi livelli della assistenza nefrologica, anche tramite eventuale integrazione, nelle U.O di nefrologia e dialisi a più alta densità assistenziale, della competenza di dietista renale. La cooperazione tra diverse unità specialistiche sarà anche mirata a fornire tempestivamente informazioni circa le previsioni di attesa di trattamenti sostitutivi, informazioni che ancora giungono ai centri nefrologici solo in misura relativa e frammentaria. Per quanto riguarda l'assistenza ai pazienti affetti da patologie renali croniche, in particolare se necessitanti di terapie sostitutive, i servizi di diagnosi e cura collaboreranno nell'individuazione dei trattamenti con i servizi di assistenza sociale delle aziende territoriali. Questo al fine di individuare il trattamento più appropriato per le condizioni socio-ambientali del paziente e di non caricare i servizi ospedalieri di attività socio-assistenziali improprie. L'attività di trapianto è riservata alle strutture ad alta specializzazione autorizzate Di seguito vengono fornite le indicazioni per : - l'articolazione delle attività nefrologiche - la integrazione delle competenze tra aziende ospedaliere e aziende territoriali D.1) Articolazione delle attività nefrologiche Il paziente ha: - il diritto di conoscere il tipo di trattamento terapeutico indicato dallo specialista nefrologo e di condividerlo attraverso un processo di consenso informato; - il diritto ad avere il miglior trattamento possibile - compatibilmente con le condizioni cliniche - e con la maggiore uniformità  qualitativa tra le diverse strutture, chiamate ad operare sulla base di standard di qualità; - il diritto ad avere una assistenza effettuata da personale qualificato (medici specialisti e infermieri esperti); - il diritto a che il materiale di dialisi ed i presidi dietetici siano considerati alla stessa stregua di farmaci e che quindi siano soggetti alle stesse regole di una prescrizione farmaceutica, ovviamente a parità di rapporto costo - efficacia; - il diritto a poter essere trattato nel luogo più vicino al proprio domicilio; - il diritto a che sia accertata la qualità del trattamento erogato tramite indici e parametri facilmente individuabili, acquisibili e valutabili. L 'attività nefrologica nelle strutture dipartimentali è articolata su 4 livelli: - Ambulatorio nefrologico - Unità operativa di nefrologia e dialisi - Servizio di dialisi - Day hospital nefrologico D.1.1) Ambulatori nefrologici territoriali Vaste aree ed alcuni distretti della regione  risultano ancora sprovvisti di ambulatori nefrologici. La istituzione di questi è compito specifico delle aziende territoriali che dovranno renderne omogenea nel territorio la distribuzione. Le aziende dovranno ispirarsi sia ai bacini di utenza che alla dislocazione geografica delle sedi al fine di rendere agevole l'accesso ai pazienti e di ridurre le liste di attesa. Compiti degli ambulatori sono: -    stimolo e supporto alle attività di prevenzione primaria e secondaria delle nefropatie; - rilevazione precoce della presenza di nefropatie necessitanti di approfondimento diagnostico presso le unità operative, tramite sistemi di sorveglianza attiva con i medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta e gli altri servizi in grado di fornire indicazioni valide sul piano della diagnosi precoce; - trattamento dei fattori di rischio della progressione della insufficienza renale cronica sia con mezzi terapeutici che dietetici;. - proseguimento di monitoraggio e controllo di pazienti già inquadrati presso le unità operative. - verifica della appropriatezza delle terapie in atto e supporto specialistico ai medici di famiglia. I procedimenti diagnostico terapeutici dovranno avvenire secondo linee guida come specificato nel paragrafo E) del presente atto di indirizzo. Gli ambulatori dovranno avvalersi di supporti specialistici interdisciplinari quali quello dietetico, cardiologico ed ecografico. Dagli ambulatori dovranno pervenire le necessarie informazioni al RUDT onde programmare le necessità di terapia sostitutiva nei diversi territori. D.1.2) Unità operativa di nefrologia e dialisi Le indicazioni della letteratura scientifica individuano per le unita' operative di nefrologia e dialisi ampi bacini di riferimento e le collocano negli ospedali della rete dell'emergenza. Conseguentemente nelle  more dell'applicazione di quanto previsto dalla normativa Nazionale in materia di accreditamento, nello specifico della situazione umbra queste unita' sono previste presso la ASL  1 e 4 ( per le particolari condizioni territoriali) presso la ASL 3, nonche presso le due Aziende ospedaliere in convenzione e stretta collaborazione le rispettive Aziende territoriali. La loro collocazione in ambiti dipartimentali e' finalizzata a garantire la piena utilizzazione degli specialisti nefrologi e delle risorse dedicate secondo criteri di appropriatezza gestionale, di costante stimolo, al miglioramento della qualità assistenziale e delle capacità professionali, nonché alla integrazione funzionale con le altre aree specialistiche. Le unità operative di nefrologia e dialisi assicurano la completezza del procedimento diagnostico terapeutico delle malattie renali acute e croniche durante l'arco delle 24 ore. A tal fine possono avvalersi di tutti gli strumenti diagnostico - terapeutici previsti nell'ambito delle organizzazioni dipartimentali. Il trattamento dialitico si svolge di nomra durante le ore diurne. La interdisciplinarietà dell'approccio diagnostico terapeutico verrà promossa a tutti i livelli dirigenziali, al fine di garantire al paziente il massimo livello assistenziale. Il trattamento dialitico sarà assicurato ai pazienti acuti (anche residenti in altri reparti ad alta densità assistenziale) lungo tutto l'arco delle 24 h, con struttura dedicata. Dovrà essere garantita una permanente disponibilità di un minimo di posti di degenza e di posti di dialisi per i pazienti nefropatici trattati presso i servizi di dialisi con particolari problemi non risolvibili in regime ambulatoriale o richiedenti una alta intensità assistenziale. E' opportuno prevedere presso la U.O. funzioni di ambulatorio specialistico per supportare gli ambulatori territoriali nei casi di elevata complessità. I procedimenti diagnostico terapeutici dovranno attenersi il più possibile ai criteri della buona pratica clinica e, ove concordate, verranno di norma adottate le linee-guida. D.1.3) Servizi di dialisi I servizi di dialisi sono preposti al trattamento dialitico cronico dei pazienti con uremia terminale; possono essere "autonomi" (compatibilmente con la loro collocazione in ambiti dipartimentali) o possono dipendere a loro volta da altri centri di dialisi (Centro di assistenza decentrata o limitata). I centri di assistenza decentrata o limitata  dipendono dal responsabile della U.O. di nefrologia e dialisi o del centro di dialisi di riferimento, che ne assicurerà il corretto funzionamento e la eventuale selezione dei pazienti. La loro attività si svolge nelle ore diurne. Non sono previsti trattamenti per pazienti acuti. Nei centri dialisi dovrà essere prevista la presenza di un ambulatorio nefrologico. La dislocazione dei servizi dovrà essere tale da rispondere ai requisiti di agevole accesso dei pazienti delle varie aree riducendo al massimo i tempi di trasporto da e per il centro. La programmazione del numero dei posti-dialisi sarà stabilità in base al bacino di utenza ed ai dati forniti dal RUDT, prevedendo per quelli allocati presso le Aziende ospedaliere, dotazioni atte a soddisfare il fabbisogno assistenziale del proprio bacino di ospedale di comunità, incrementato del 25-40% in modo tale da permettere l'assistenza di quei " pazienti complessi " che comunque non sono trattabili nei servizi di dialisi dell'Azienda territoriale di riferimento. I pazienti trattati presso i servizi di dialisi non annessi alle unità operative di nefrologia e dialisi dovranno avere la garanzia di trattamenti qualitativamente uniformi a quelli trattati presso le suddette unità. D.1.4) Day hospital nefrologici Questi sono di norma attivati presso le unità operative di nefrologia e dialisi. In relazione al bacino di utenza e alla disponibilità di strutture diagnostiche adeguate nelle sedi dei servizi di dialisi autonomi potranno essere attivati i day hospital  nefrologici. D.2) Integrazione delle competenze tra aziende ospedaliere e aziende territoriali Le aziende ospedaliere e le aziende  territoriali collaborano istituzionalmente alla creazione all'organizzazione ed all'adeguamento della  rete dei servizi di prevenzione, diagnosi e terapia delle malattie renali. Lo strumento organizzativo indicato dal piano è costituito da una rete integrata di servizi complementari tra aziende ospedaliere e aziende territoriali. La integrazione delle prestazioni è determinata dai seguenti fattori: insistenza territoriale, competenze istituzionali e dotazione di risorse specifiche. Mentre la naturale strutturazione delle aziende ospedaliere è rivolta alla diagnosi ed al trattamento delle specifiche condizioni morbose, la organizzazione a finalità socio-sanitarie delle aziende territoriali le predispone al supporto globale del paziente con patologia cronica invalidante. Pertanto sono di specifica competenza delle aziende territoriali: - Informazione agli utenti sui servizi disponibili, la loro ubicazione e i meccanismi di accesso agli stessi. - l'istituzione degli ambulatori nefrologici territoriali - l'individuazione delle aree sprovviste di ambulatori nefrologici e istituzione degli stessi in collaborazione con le U.O. di nefrologia e dialisi; - l'organizzazione dei servizi di dialisi sul territorio - l'organizzazione logistica del trattamento domiciliare dei nefropatici cronici, in collaborazione con le U.O. di nefrologia e dialisi. - il supporto di assistenza sociale dei pazienti in trattamento sostitutivo sia sul territorio che nelle aziende ospedaliere - diagnosi e cura delle nofropatie in collaborazione con le Aziende ospedaliere . La competenza delle aziende ospedaliere si esercita su: - Diagnosi e cura delle nefropatie - Trattamento dei pazienti nefropatici acuti - Trattamento dei pazienti clinicamente complessi - Trattamento sostitutivo dei pazienti del territorio di riferimento distrettuale dell'azienda. - Selezione, addestramento ed organizzazione clinico - strutturale del trattamento domiciliare dei nefropatici cronici in collaborazione con le U.O. di nefrologia e dialisi; - Formazione e aggiornamento del personale specializzato e dei medici di base. Competenze comuni - Istituzione di sistemi di controllo e verifica della qualità delle prestazioni erogate E)  SISTEMI OPERATIVI TECNICO SPECIFICI Gli strumenti individuati al fine del raggiungimento degli obiettivi sono: - la prevenzione primaria e secondaria; - la ottimizzazione della terapia conservativa; - una strutturazione del trattamento sostitutivo che risponda a requisiti di qualità e di equa distribuzione sul territorio. - la accessibilità ai servizi dovrà essere facilitata non solo con la ridistribuzione degli stessi, ma anche con una idonea informazione agli utenti sugli stessi. La prevenzione primaria deve essere mirata alla eliminazione dei fattori di rischio noti e modificabili. La prevenzione secondaria deve essere mirata alle patologie degenerative e dismetaboliche che nel loro corso coinvolgono il rene causando infine l'insufficienza renale (diabete e malattie vascolari). La prevenzione precoce è anche mirata alle malattie renali eredofamigliari alcune delle quali hanno in Umbria una incidenza non trascurabile (rene policistico). Sia nell'ambito della prevenzione delle malattie renali che del trattamento medico sia conservativo che sostitutivo saranno di riferimento le linee guida che la Regione valuterà come rispondenti ai seguenti criteri: - rigorosa  documentazione delle evidenze di efficacia; - bilanciamento delle competenze presenti in sede di elaborazione delle linee guida: è opportuno che nella loro stesura (o come criterio di verifica in sede di validazione) siano valorizzate maggiormente quelle che derivano da apporti multiprofessionali e che hanno previsto negli staff di lavoro la presenza di epidemiologi, medici di sanità pubblica ed economisti sanitari, oltre a verificarne l'accettabilità da parte delle associazioni dei pazienti; - sostenibilità economica delle proposte: al di fuori di qualsiasi logica incrementale, una buona linea guida, deve indicare oltre alle cose da fare, anche quelle da non fare più, perché obsolete o di dimostrata inefficacia; - accurata previsione delle modalità di applicazione ed implementazione. - parallela definizione della base formativa necessaria per l'aggiornamento delle conoscenze e capacità professionali, attraverso opportuni interventi formativi, in modo tale da elevare la preparazione media dei professionisti e metterli nelle condizioni di partecipare attivamente e di poter recepire, in piena consapevolezza le indicazioni proposte dalle linee guida; La Regione: - valida le linee guida nel rispetto dei criteri sopra definiti, dando la priorità all'applicazione di quanto previsto in materia dal PSN; - si avvale di collaborazioni sul piano metodologico (progetto TRIPS, etc.); - cura la disponibilità delle competenze (in particolare per l'economia sanitaria) necessarie per l'eventuale redazione di linee guida regionali;       - cura l'organizzazione e gestione dell'RUDT avvalendosi della consulenza di un responsabile nefrologo. L'invio dei dati , almeno con cadenza trimestrale, al RUDT è obbligatorio per tutti i centri dialisi siano essi pubblici che privati ed è soggetta a sorveglianza durante l'attuazione del piano. Report periodici saranno distribuiti ai centri sulla base dei dati inviati F) SISTEMI OPERATIVI PER L'APPROPRIATEZZA GESTIONALE Considerata la complessità delle procedure e dei trattamenti l'assistenza dei nefropatici è di norma affidata a personale medico specialista in nefrologia (o in specialità affine) o che abbia prestato almeno cinque anni di servizio nella disciplina. L'assistenza nefrologica nei servizi e nelle unità operative va garantita da équipe specialistiche e non da singoli specialisti, verificando l'effettiva utilizzazione di tutte le risorse specialistiche presenti in ambito dipartimentale e attivando, ove necessario, supporti convenzionali. Per i servizi previsti dal presente atto  saranno applicati nel triennio i criteri di accreditamento strutturale e professionale previsti dalla legge 229/99, cui si conformeranno anche i criteri per l'individuazione dei referenti responsabili dei diversi contesti assistenziali, fermo restando il riferimento di quanto previsto dalla normativa nazionale per le attribuzioni che saranno effettuate prima di tale data. Gli indici di attività rilevati dalle Direzioni Aziendali sono la base per le determinazioni organiche delle unità operative. Deve inoltre essere tutelato il diritto del paziente a valutare l'operato sulla propria persona, attraverso opportune procedure di informazione e di analisi della qualità percepita.  Il personale addetto agli ambulatori nefrologici sarà lo stesso dei servizi di dialisi ove questi sono presenti, mentre le visite nefrologiche ambulatoriali saranno effettuate da personale specializzato. In assenza di questi andrà utilizzato il meccanismo convenzionale. Per quanto riguarda i requisiti tecnico strutturali dei servizi di dialisi si fa riferimento alle recenti normative di igiene e sicurezza. Priorità assolute nella attivazione dei nuovi centri e nella ristrutturazione di quelli esistenti saranno: - Rispetto della dignità e della riservatezza dei pazienti prima durante e dopo il trattamento. Questo requisito è ottenuto con la creazione di aree di attesa, spogliatoi, medicherie e spazi adeguati. - Tutela della salute del paziente e prevenzione del contagio con agenti trasmissibili. Necessità di postazioni dialitiche separate per contumacia e pazienti portatori di virus dell'epatite trasmissibili per via diretta e dell'HIV. - Ottimale utilizzo delle risorse umane e tecnologiche. Per un ottimale utilizzo del personale e dell'investimento tecnologico i servizi di dialisi non dovrebbero avere un numero di postazioni dialitiche inferiore a 8 (comprensivi dei letti "sporchi"). I suddetti punti saranno oggetto dei meccanismi di verifica e controllo della qualità. F.1) Attribuzione e gestione delle risorse La riconversione delle strutture e la riqualificazione del personale proveniente da altre attività sono i principali meccanismi attraverso cui si può mirare ad una attuazione dei programmi senza un sostanziale aggravio di spesa. Una ulteriore razionalizzazione dei costi è ottenibile attraverso un nuovo meccanismo di acquisizione dei servizi. La disparità nei volumi dei trattamenti dialitici tra le diverse aziende della regione fa si che i servizi ed i materiali dialitici vengano acquisiti con notevoli disparità di costi e con costi fissi aggiuntivi di gara per ciascuna azienda. Va quindi individuato, di concerto con i servizi farmaceutici delle singole aziende, un meccanismo unico centralizzato di acquisizione di materiali e servizi per la dialisi che si prefigga, a parità di prestazioni erogate un risparmio non inferiore al 10%, sempre operando nell'ambito dei principi che garantiscono i diritti dei pazienti, richiamati nel paragrafo D.1. Le risorse generate da questo risparmio dovrebbero essere destinate dalle direzioni aziendali all'adeguamento degli organici, alla formazione del personale medico e infermieristico da destinare ai nuovi servizi e per potenziare quelli esistenti. In sede di aggiornamento del tariffario regionale andranno previste compensazioni per i trattamenti che le aziende ospedaliere erogano a pazienti ad alta complessità clinica, ovviamente  pesandone la prevalenza all'interno del complessivo carico assistenziale. Le risorse attribuite alla realizzazione del progetto, circa 700 milioni l'anno per il 2000 ed il 2001, verranno assegnate alle aziende sanitarie in base alla popolazione residente, pesata per la prevalenza di pazienti in dialisi. Questi fondi verranno in massima parte destinati prioritariamente all'incremento della dialisi domiciliare,  in seconda istanza agli adeguamenti organici finalizzati al piano. Il Registro regionale Umbro Dialisi e Trapianti (RUDT) sarà finanziato con i fondi destinati all'osservazione epidemiologica. F.2) Sistemi di contabilità Le aziende sanitarie e l'Assessorato avvalendosi dei sistemi di contabilità economico - patrimoniale e analitica  determinano i costi attribuibili ai servizi chiamati a realizzare il presente atto di indirizzo in modo da poter effettuare analisi costi - efficacia e costi efficienza e comparazioni tra servizi regionali e/o di altre regioni.   F.3)Valutazione di processo e di esito Quanto stabilito dal presente atto di indirizzo dovrà essere applicato dalle Aziende Sanitarie Umbre. Per la valutazione di processo e di risultato, verificabile tramite il riscontro del raggiungimento degli obiettivi annuali, sarà costituito a livello regionale un apposito Gruppo di lavoro con la presenza di delegati delle direzioni aziendali. Sara inoltre attivato un tavolo di consultazione a cadenza almeno annuale con le organizzazioni degli utenti per la verifica della accessibilità dei servizi e della percorribilità delle soluzioni assistenziali qui proposte. F.4) Accreditamento strutturale e professionale e formazione continua In base anche alla normativa nazionale, i centri umbri dovranno essere accreditati nei tempi indicati e secondo le modalità previste. Tutti i servizi dovranno, secondo standard nazionali e internazionali ormai condivisi ma che nell'ottica di quanto detto sopra andrebbero organicamente riproposti in modo unico e condiviso, rispondere ad precisi requisiti di attività e di dotazioni e soprattutto di formazione ed aggiornamento del personale, per garantire qualità e appropriatezza di prestazioni. Tali programmi dovranno essere previsti nei Piani attuativi delle aziende ed anche a livello regionale, per tutte le figure professionali coinvolte. In questa direzione, la competente struttura dell'Assessorato si avvarrà del Gruppo di lavoro previsto nel paragrafo F.3. F.5) Supporti conoscitivi: epidemiologia, sistema informativo, ricerca F.5.1) La redazione del presente atto ha risentito del tutto positivamente della disponibilità delle base di dati prodotta dal Registro, che va quindi confermato e ulteriormente finalizzato nel suo funzionamento alla quantificazione degli obiettivi di salute ed alle necessità della fase di valutazione di esito. F.5.2) La ricerca finalizzata regionale, per gli anni 2000 e 2001, anche in questo specifico settore sarà orientata a coniugare sviluppo della ricerca applicata ed innalzamento dei livelli assistenziali. E' intenzione della Regione prevedere finanziamenti per la ricerca finalizzata alla programmazione sanitaria, indirizzata su determinati filoni e problematiche ritenute prioritarie per l'assistenza sanitaria umbra. L'oggetto della ricerca finalizzata per l'anno 2000 sarà rappresentato dalla [messa  a punto di un progetto di prevenzione primaria e secondaria delle nefropatie]. Nel 2001 sarà oggetto di ricerca finalizzata la verifica di qualità (comprensiva anche della qualità  percepita dagli utenti) dei servizi coinvolti nella lotta alle nefropatie, . G) MANUTENZIONE DEI CLIMI ORGANIZZATIVI E GESTIONE DEI RUOLI ESTERNI Per garantire risultati in termini di efficacia e di qualità delle prestazioni, i singoli professionisti si devono sentire coinvolti a pieno titolo nella organizzazione del lavoro, responsabili delle proprie azioni e motivati nel perseguimento di obiettivi di qualità da raggiungere, non in termini individualistici, ma con un forte senso di lavoro di gruppo, di integrazione e di partecipazione alle scelte programmatorie. G.1) Clima interno E' indispensabile prevedere - possibilità di scambi di opinioni con tutti i professionisti, gli operatori sanitari e amministrativi coinvolti nei vari processi di assistenza o di organizzazione dei servizi e attività - che le rappresentanze delle professionalità partecipino ai momenti formali consultivi e decisionali (Consigli di Dipartimento, riunioni di servizio, ecc.) - sistemi premianti  che motivino gli operatori; - diffusione  e piena disponibilità dell'informazione scientifica accreditata nell'ambito di un processo di VRQ e miglioramento continuo di qualità. G.2) Ruoli esterni Presupposto basilare per il raggiungimento completo degli obiettivi di questo atto di indirizzo è il coinvolgimento e la completa integrazione delle varie figure professionali coinvolte del mondo sanitario, del mondo sociale, ma anche delle associazioni di volontariato, del terzo settore e di tutte le figure che a vario titolo e a vario livello possono aiutare al raggiungimento degli obiettivi di salute prefissati. All'interno dell'atto di volta in volta sono stati indicate le figure chiave e gli organismi da coinvolgere a pieno titolo nella fase di progettazione e di realizzazione delle attività, facendo nel contempo chiarezza sulla delimitazione delle specifiche aree di intervento, nel rispetto preciso dei ruoli e delle competenze. H) CALENDARIO DEGLI IMPEGNI PER IL TRIENNIO DI VIGENZA DEL PIANO 1. Entro il primo anno ¨ Programmazione aziendale dell'effettiva attivazione dei servizi previsti: ¨ Implementazione delle attività di dialisi domiciliare ¨ Piano di formazione ¨ Rassegna delle evidenze e delle linee guida disponibili ¨ Definizione degli indicatori di esito ¨ Effettiva collaborazione di tutte le aziende con il RUD   2. Entro il secondo anno ¨ Attivazione dei servizi previsti a livello aziendale ¨ Implementazione delle attività di dialisi domiciliare ¨ Attuazione dei piani di formazione ¨ Validazione delle linee guida a livello regionale ¨ Riorganizzazione del registro e di eventuali altri flussi informativi ai fini delle valutazioni di esito   3. Entro il terzo anno ¨ Verifica della qualità dei servizi attivati per la lotta alle nefropatie ¨ Verifica dei fabbisogni ¨ Attuazione dei piani di formazione ¨ Adozione delle linee guida validate a livello regionale ¨ Prime valutazioni di esito